摘要
背景
神经认知损伤与精神分裂症的低功能结果相关。关于神经认知损伤如何影响心理社会治疗后功能改善的研究结果存在不一致性。认知行为社交技能训练(CBSST)是一种旨在改善功能的干预措施。本研究考察了基线神经认知损伤是否调节了CBSST相对于目标导向支持性接触条件(GFSC)的功能结果。
研究设计
本研究是对两项单盲随机对照试验数据的二次分析，研究对象为精神分裂症或分裂情感性障碍患者（试验1：N=64（老年组平均年龄=55.0）；试验2：N=149（平均年龄=41.4））。参与者接受36周每周2小时的CBSST或GFSC小组治疗。CBSST将认知行为疗法与社交技能训练和问题解决相结合，以改善功能。GFSC专注于设定和实现功能目标，治疗师指导最少。回归模型考察了基线神经心理学损伤的多个领域是否在9或12个月随访时调节了CBSST相对于GFSC的功能结果。
研究结果
执行功能损伤（而非其他神经心理学领域）是治疗结果的显著调节因素。CBSST组中，执行功能较低与随访时更好的功能相关，而GFSC组中则不然；执行功能较高则与CBSST和GFSC中相似的功能结果相关。
结论
认知损伤的个体可以从CBSST中受益，甚至可能比认知完整的个体受益更多。CBSST中训练的思维挑战、认知灵活性和问题解决技能可能对精神分裂症患者的执行功能缺陷具有补偿作用。
引言
神经心理学损伤是精神分裂症的核心特征（Dickinson等，2007），在决定多种功能结果中起着重要作用（Bowie等，2006；Slade和Salkever，2001）。抗精神病药物可减轻精神病症状，但对疾病的社交和/或认知方面影响有限（Carpenter和Koenig，2008；Gray和Roth，2007；Palmer等，2009）。认知缺陷和阴性症状对精神分裂症的社会残疾影响最大（Green，1996；Kurtz，2006）。因此，迫切需要开发心理治疗来改善精神分裂症的认知、阴性症状和功能（Bellack和Mueser，1993；Liberman，1994；Penn和Mueser，1996）。两种获得大量实证支持的干预措施是认知行为疗法（CBT）和社交技能训练（SST）（Turner等，2018，2014）。
考虑到这些干预措施所消耗的资源和成本，确定治疗结果的预测因素非常重要。尽管有大量证据表明认知损伤预测功能较差，但关于认知损伤是否预测心理社会干预治疗结果的证据不一致（Bowen等，1994；Green等，2000；Kern等，1992；McKee等，1997；Wykes和Reeder，2005）。一项对20项基于证据的行为治疗研究的综述（Kurtz，2011）发现，认知缺陷预测了精神分裂症中SST、工作和综合康复干预的较差治疗结果。然而，神经心理学损伤的严重程度并未发现预测CBT中较差的结果。事实上，该综述中的一项研究报告了认知对结果的矛盾效应，即执行功能较差预测了对CBT的更好反应（Garety等，1997）。我们还发现，执行功能较差预测了老年精神分裂症患者认知行为社交技能训练（CBSST）的更好结果（Rajji等，2022）。
这种矛盾发现的一种可能解释是，执行功能较差的患者最需要像CBT这样的干预措施来教授解决问题、假设检验和认知灵活性技能，因为他们自己学习这些技能的能力较差。因此，虽然注意力和记忆缺陷等认知障碍可能会干扰SST技能学习，但CBT技术如认知重构教导患者收集证据来检验关于信念的假设并提高认知灵活性，可能对执行功能较差的个体具有补偿作用。执行功能较好的个体在治疗中改善较少，因为他们已经可以自己做到这一点。这些技术可能以SST alone无法做到的方式帮助认知损伤更严重的个体。鉴于这种可能性以及关于认知损伤对CBT和SST结果在精神分裂症中影响的不确定性，本研究考察了认知损伤对CBSST的影响（Granholm等，2016）。
CBSST结合了CBT、SST和问题解决训练，已在多项临床试验中发现可改善精神分裂症患者的功能（Granholm等，2005，2012；2014；Rajji等，2022）。先前有两项临床试验检查了认知损伤是否是精神分裂症CBSST功能结果的调节因素。在一项研究中（Granholm等，2008），认知损伤预测了两个治疗组（CBSST和常规治疗，或TAU）的功能结果较差，但不是显著的调节因素（Granholm等，2008）。也就是说，认知损伤的严重程度总体上预测了较差的功能结果，但并未预测CBSST相对于TAU的较差结果。然而，仅包括有限的执行功能测量（即Trail Making Test B，Controlled Oral Word Association Task – FAS Total，Wisconsin Card Sorting Test – Perseveration errors）。在另一项针对精神分裂症老年参与者（年龄>65岁）的近期临床试验中（Rajji等，2022），基线执行功能障碍（即Executive Interview [EXIT]）是CBSST相对于TAU功能结果的显著调节因素，即执行功能较差的个体在CBSST中表现出更好的功能结果，而执行功能较好的个体或TAU组中执行功能较差的个体则不然。
为了复制和扩展先前的研究，本研究使用包含更全面执行功能测量的神经心理学评估工具包和代表更广泛年龄范围的样本，检查了CBSST治疗结果相对于目标导向支持性接触（GFSC）对照组的神经心理学调节因素。主要研究目的是检查基线神经心理学损伤的严重程度，特别是执行功能障碍，是否调节CBSST相对于GFSC的功能结果。本研究是对先前两项CBSST试验（Granholm等，2013a；2014）汇总数据的二次分析。尽管特定的调节因素分析未在已发表的试验方案中预先指定，但它们是概念驱动的，与资助研究的目标一致，并设计用于复制Rajji等（2022）的发现。与Rajji等（2022）一致，我们假设基线执行功能较低的个体在CBSST相对于GFSC后在功能上表现出更大的改善。
研究方法
本研究是对两项先前随机临床试验数据的二次分析（Granholm等，2013a，2014），均在ClinicalTrials.gov注册（NCT00237796；NCT00338975）。研究的主要区别在于一项专注于严重精神疾病的老年患者（平均年龄=55，SD=6.6），而另一项包括更广泛的成人样本（平均年龄=41.3，SD=9.8）。纳入/排除标准、36次会话的CBSST小组治疗干预和GFSC对照干预...
研究结果
两项研究共有213名参与者在基线时被随机分配，但106名个体在随访评估前退出，导致总退出率为50%。完成研究者（平均年龄=48，SD=10.5）明显比退出者（平均年龄=42，SD=10.5）年长（t（211）=4.24，p<.001）。在退出者与完成者之间，任何基线人口统计学、临床、功能或认知测量方面均无其他显著组间差异。
讨论
本研究检查了神经认知损伤是否调节了CBSST相对于强大的对照条件——目标导向支持性接触（GFSC）的功能结果。CBSST中执行功能较低与随访时比GFSC中更好的功能相关，而执行功能较高则与CBSST和GFSC中相似的功能结果相关。这些发现表明，CBSST可能特别有益于精神分裂症和认知损伤程度较高的患者。
本研究结果与Rajji等（2022）在老年精神分裂症患者中的发现一致，进一步证实了执行功能损伤对CBSST结果的调节作用。尽管认知损伤通常被认为是心理社会干预的障碍，但本研究表明，CBSST中训练的特定认知技能（如思维挑战和问题解决）可能对执行功能缺陷患者具有补偿作用。这一发现挑战了传统观点，即认知损伤会阻碍精神分裂症患者从心理治疗中获益。
研究结果的临床意义重大，表明临床医生不应仅基于患者的认知状况排除其接受CBSST的可能性。相反，认知损伤程度较高的患者可能从这种干预中获益更多。这为精神分裂症的个性化治疗提供了重要依据，有助于将有限的治疗资源分配给最可能受益的患者群体。
本研究的局限性包括50%的高退出率，这可能影响结果的普遍性。此外，作为二次分析，本研究未预先设定调节因素分析，需要在未来的前瞻性研究中进一步验证。
总之，本研究表明CBSST对精神分裂症患者的认知损伤程度具有独特的反应模式，执行功能较差的患者可能从这种干预中获益更多。这一发现为优化精神分裂症的心理社会治疗策略提供了重要见解，强调了在治疗规划中考虑个体认知特征的重要性。
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