美国精神病学协会(APA)发布了更新的谵妄预防与治疗指南，为临床医生提供基于证据的策略，以提升这种每年影响数十万住院成人的疾病的检出率、管理水平及患者预后。
谵妄是一种注意力、意识和认知功能的突然下降，通常在数小时内快速发作，持续2-3天。其诱因多样，包括高龄、既往谵妄病史、肺炎或尿路感染等内科疾病、认知障碍等精神疾病、具有抗胆碱能特性的药物或阿片类药物、代谢紊乱、维生素缺乏、感官障碍以及睡眠中断。
该疾病影响约四分之一住院成人及高达四分之三使用呼吸机的重症监护室(ICU)患者。由于常被忽视，谵妄可能延长住院时间、增加并发症风险，并给患者及其家庭带来显著的经济和心理负担。然而这些数据可能失真，因为谵妄常被漏诊。美国谵妄学会前任主席、APA实践指南编写组成员马克·A·奥尔德姆(Mark A. Oldham)博士指出："临床医生并非总是承认该问题，有时担心这可能反映医疗质量不佳。"他补充道，由于谵妄被归类为并发症或合并症，美国医疗保险和医疗补助服务中心未提供诊断经济激励。
无论漏诊原因如何，谵妄对患者及其家庭造成重大影响：延长住院时间、引发焦虑恐惧等心理困扰，并恶化认知预后，尤其在老年人或原有认知障碍者中。奥尔德姆指出，高达40%的谵妄病例可通过多组分非药物干预预防。"预防策略有效的认知正在提升，但遗憾的是，各医疗机构实施不一致，这是重大隐患，"作为纽约罗切斯特大学医学中心精神病学副教授的奥尔德姆强调。他还警示，越来越多的证据表明抗精神病药物并不能逆转谵妄。
更新版APA指南涵盖临床各场景的12项基于证据的建议，以及关于评估、非药物和药物干预、转诊护理的三项指导建议，为临床医生提供改善患者预后的实用框架。指南执行摘要已于9月1日在线发表于《美国精神病学杂志》。
扩大适用范围
先前的谵妄指南发布于1999年，2010年仅有小幅修订，主要针对精神病学家。新版适用范围更广，目标群体不仅包括精神病学家，还涵盖内科、家庭医学及重症护理专科医生。
"自1999年以来，谵妄领域已飞跃发展，涉及众多专科、学科和职业的利益相关者，"奥尔德姆表示。指南编写组主席凯瑟琳·克罗恩(Catherine Crone)博士向Medscape医学新闻解释，近年来临床研究、干预措施和对谵妄的理解取得显著进展，亟需更新指南。"新指南超越检测与治疗，纳入预防措施，"乔治华盛顿大学医学院精神病学与行为科学系临床教授克罗恩补充道。
新版指南包含基于证据的建议和指导，证据强度分为高级(A)、中级(B)或低级(C)。关键建议之一是对谵妄患者或高风险者实施定期结构化评估，使用经验证工具测量意识、语言理解和混淆程度等指标，具体工具因临床场景而异。"例如，ICU中气管插管无法说话的患者，需要与普通病房患者不同的测试，"奥尔德姆举例说明。
抗精神病药物使用指导
APA建议对谵妄患者或高风险者进行基线神经认知测试，并详细审查潜在诱因。临床医生还应彻底复核用药情况，尤其针对认知障碍患者。
尽管用药复核常规开展，指南强调应特别关注可能引发或加重认知障碍的药物。克罗恩指出，这种针对性审查是新指南的组成部分。指南建议仅在严重躁动或精神病症状出现时（在降阶梯策略失败、诱因已处理且行为构成伤害风险后）使用抗精神病药物。
"抗精神病药物可能对管理谵妄某些严重、痛苦、危险的神经精神障碍发挥作用，"奥尔德姆表示，但他补充道："没有理由对所有谵妄患者随意使用抗精神病药物。"他指出，抗精神病药物常被"反射性"用于谵妄患者，"我们需明确：没有可靠数据表明抗精神病药物能明确预防谵妄或加速其恢复。"他还强调此类药物存在显著风险，包括用于痴呆相关精神病时增加全因死亡率，以及运动障碍和心律异常。
指南建议：除非有特定指征，否则不应为谵妄患者或高风险者开具苯二氮䓬类药物，认知障碍患者同样适用。奥尔德姆指出，苯二氮䓬类药物可能导致嗜睡和意识模糊，实际会加重谵妄，还会影响平衡能力，增加跌倒风险。
更优镇静方案
新指南推荐使用静脉镇静剂右美托咪定(dexmedetomidine)预防重大手术或接受机械通气患者的谵妄。奥尔德姆表示，证据表明该药物作用机制与其他镇静剂不同且效果更优。"虽然其他镇静剂损害睡眠结构，部分数据表明右美托咪定有助于促进更自然、生理修复性睡眠。"
指南作者建议避免使用褪黑素(melatonin)或常用于失眠的镇静剂雷美替昂(ramelteon)来预防或治疗谵妄。奥尔德姆指出："褪黑素作为唯一非处方激素，在医院常被随意使用，但数据审查发现：没有可靠证据表明褪黑素或雷美替昂能预防或治疗谵妄。"他补充道，由于褪黑素被视为补充剂，"你无法确定药片成分，不存在经FDA批准和正式监管的剂型。"
另一关键建议是为高风险患者提供多组分非药物干预。"我视其为人性化的优质护理，"奥尔德姆说，"若患者视力不佳，确保提供眼镜；听力障碍则配备助听器。这涉及提供行动支持（确保患者起身活动）、维持水分摄入、提供认知刺激，以及为无法进食者提供必要支持。"
谨慎使用物理约束
APA建议仅在患者对自身或他人构成即刻伤害风险时使用物理约束。克罗恩指出，多数谵妄患者不会出现严重躁动或精神病症状，通常不会试图离床或拔除医疗管线。
当躁动发生时，常与定向障碍、妄想（如认为医护人员欲加害）或视听幻觉相关。克罗恩补充道："工作人员可能将患者行为误判为原发性精神病而使用物理约束，可能忽视患者处于谵妄状态。"奥尔德姆强调，在繁忙医院环境中易发生此情况，但必须"采用限制性最小且能解决当前安全问题的方案。"
指南建议出院或转至其他医疗机构的患者应接受"详细用药复核、药物重整及用药指征再评估"。奥尔德姆解释，药物重整确保药房处方更新、无重复用药且剂量正确。
几乎所有建议均基于"低质量"证据。"遗憾的是缺乏更佳数据，"奥尔德姆坦言，但他强调近年"已取得显著进展"。克罗恩指出，临床指南常依赖专家共识和观察性研究的间接证据，而非随机对照试验。"虽然后者是理想选择，但实施困难且可能违背伦理。"
指南建议出院或转院患者应接受"详细用药复核、药物重整及用药指征再评估"。奥尔德姆解释，药物重整例如确保药房处方更新、无重复用药且剂量正确。
完整指南可在APA官网获取。APA正在开发支持资源以协助临床医生理解并实施建议，包括培训幻灯片、临床医生指南、患者及家属指南、网络研讨会和案例分析。
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