急性心肌梗死
综述
定义与病因学
急性心肌梗死发生于心肌缺血（冠状动脉血流减少）达到临界阈值并导致心肌坏死时。
- 治疗和病理生理学通常分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非STEMI（NSTEMI）
- 最常见病因包括动脉粥样硬化斑块急性破裂，或固定冠状动脉狭窄时心肌氧需求增加
流行病学
- 每年导致发达国家超过三分之一的死亡病例
- 过去二十年美国和欧洲预后改善
- 随着高敏肌钙蛋白检测应用，STEMI发病率下降，NSTEMI发病率上升
病理生理学
- STEMI通常由斑块破裂伴血栓形成导致血管完全或近完全闭塞
- NSTEMI多由次全斑块破裂、关键血管狭窄或心肌氧需求增加引起
诊断
根据心肌梗死通用定义分为五种亚型：
- 1型：自发性动脉粥样硬化斑块破裂所致
- 2型：氧需求增加或供给减少（如低血压、贫血）
- 3型：突发心脏性死亡
- 4a型：经皮冠状动脉介入相关
- 4b型：支架血栓相关
- 4c型：支架置入后再次狭窄或血管成形术相关
- 5型：冠状动脉旁路手术相关
STEMI诊断基于临床表现和ECG的ST段抬高（或后壁导联ST段压低）；
NSTEMI诊断需在适当临床背景下检测到心肌肌钙蛋白升高，ECG可表现为ST段压低或T波倒置。
风险评估
- 心肌肌钙蛋白水平越高，死亡和心血管事件复发风险越高
- 临床风险评分（如TIMI、GRACE）可指导STEMI/NSTEMI患者分诊：
- 紧急处理
- 早期侵入性策略
- 保守治疗
再灌注治疗
STEMI管理
- 美国/欧洲指南要求首次医疗接触至球囊扩张时间≤90分钟
- 首选经皮冠状动脉介入（PCI）
- 若预期门-球时间＞120分钟可考虑溶栓
- 常规血栓抽吸不推荐
- 溶栓后3小时行急诊PCI可能改善预后
- 发病3-28天后延迟PCI效果未证实
- 最新研究显示STEMI患者中非罪犯血管的多支血管PCI有益
NSTEMI管理
- 所有患者推荐48小时内早期侵入策略，尤其是TIMI/GRACE评分升高的患者
- 出现临床不稳定（持续胸痛、低血压、心律失常、心衰）时应行缺血驱动的侵入评估
抗栓治疗
- 发病时给予325mg阿司匹林，二级预防采用81mg/日低剂量
- 抗凝治疗适用于所有患者：
- 普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠、比伐芦定
- 磺达肝癸钠不可作为PCI患者的唯一抗凝剂
- 新研究显示普通肝素联合双联抗血小板治疗（DAPT）与比伐芦定在预防缺血事件方面效果相当
DAPT方案（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）
- 药物选择与剂量：
- 氯吡格雷：入院时600mg（术前给药），随后75mg/日
- 普拉格雷：PCI术中60mg（术前给药增加出血风险），随后10mg/日
- 替格瑞洛：入院时180mg（术前给药），随后90mg每日两次
- 禁忌症：普拉格雷禁用于既往脑卒中/TIA患者、体重＜60kg或年龄≥75岁
- 所有患者均应维持DAPT≥1年，高危患者延长用药有益
二级预防
- 所有患者推荐高强度他汀治疗，低密度脂蛋白＞70mg/dL时加用依折麦布
- β受体阻滞剂、ACE抑制剂或ARB类药物可降低死亡率，尤其适用于左室射血分数（LVEF）＜40%患者
- LVEF＜40%患者应联合醛固酮拮抗剂
- 左室射血分数＜35%患者应于发病40天后植入式心律转复除颤器（ICD）
- 所有患者均推荐心脏康复治疗
【全文结束】
