摘要
背景
急性心肌梗死(AMI)与神经系统事件(NE)发生率增高相关。接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的AMI患者可能面临更高的围手术期NE风险，但详细数据缺乏。
方法
我们对1628名在AMI诊断后48小时内接受CABG的患者进行了回顾性单中心数据分析。在2001年1月至2023年3月期间，77名患者(4.7%)发生了围手术期NE，包括66名(4.0%)血栓栓塞性中风和11名(0.7%)缺氧性脑损伤。我们将NE患者与无NE患者进行比较。主要结局指标为30天死亡率和长期生存率。次要结局指标包括术后ICU住院时间、输血率和肾替代治疗(RRT)需求。
结果
从AMI诊断到CABG的中位时间为7.6小时(4.4–16.4小时)。NE患者中吸烟者比例显著更高(n=36(46.8%) vs. n=532(34.5%);p=0.04)，且术前左心室功能严重降低的比例更高(n=15(20.3%) vs. n=161(11.1%);p=0.02)。与无NE患者相比，NE患者术前接受心肺复苏(CPR)的比例更高(n=23(29.9%) vs. n=168(10.8%);p<0.001)。因此，NE患者的EuroScore II显著高于无NE患者(7.8 (4.2–14.3) vs. 4.9 (2.8–10.2); p<0.001)。术中，NE患者的体外循环时间更长(117 (94–149) vs. 107 (88–130)分钟; p=0.02)。术后，更多NE患者需在ICU停留超过48小时(n=72 (94.7%) vs. n=866 (55.8%); p<0.001)。两组间的输血率和RRT需求无显著差异。NE患者的30天死亡率更高(n=16 (20.8%) vs. n=165 (10.7%); p<0.01)。术前外周动脉疾病(pad)诊断和CPR需求被确定为NE患者30天死亡的独立预测因子。NE患者的10年生存率仍低于无NE患者(39% vs. 69%; p<0.001)。
结论
在AMI诊断后48小时内接受CABG的患者面临神经损伤风险增高。特别是患有广泛动脉粥样硬化的患者以及术前接受过CPR的患者，似乎代表一个脆弱的亚群。需要进一步研究以明确个体化的围手术期措施是否能降低此类患者的中风率。
引言
急性心肌梗死(AMI)患者处于炎症和高凝状态的升高期[1]。在此情况下，脑血管事件的风险增加，并与生存机会显著降低相关[2]。虽然当代研究表明，在择期条件下接受CABG或PCI的患者脑卒中发生率约为1%，但在AMI患者中进行这些手术时，神经系统事件率差异很大[3,4]。特别是，心源性休克或AMI相关心肺复苏(CPR)的患者面临脑部并发症的高风险。在这方面，ECLS-shock试验和DanGer Shock试验报告的脑卒中发生率约为4%[5,6]。缺氧性脑损伤的比例报告为12%[5]。当在AMI患者中进行CABG时，特别令人担忧的是神经损伤，因为手术创伤、全身麻醉和体外循环的使用可能进一步加剧全身炎症和促血栓形成过程。然而，关于这一主题的临床数据很少。我们在此回顾性分析了在我院诊断AMI后48小时内接受CABG的患者中神经系统事件的发生率和性质。
方法
数据来源
基尔心肌梗死登记库始于2001年。这是一个持续进行的单中心登记库，包括诊断AMI后48小时内接受手术心肌血运重建的急性心肌梗死(AMI)患者。在AMI诊断后48小时以上接受手术的患者被排除。当必须进行除卵圆孔未闭闭合以外的联合手术时，患者也被排除。该登记库的更多细节已在其他地方发表[7]。在此特定分析中，将术后检测到神经系统事件(NE, n=77)的患者结局与无神经系统事件(w/o NE, n=1551)的患者进行比较。此亚组比较的主要结局是30天死亡率和10年长期生存率。次要结局指标包括ICU住院时间、术后肾替代治疗需求和输血率。患者或其替代决策者提供了书面同意。除30天死亡率外，还获取了随访数据。通过邮件联系相应患者收集数据。在患者或亲属未回应的情况下，我们询问了他们的全科医生。如果仍无法确定行踪，我们会联系公共记录办公室。该研究获得了机构审查委员会的批准。一名患者在随访期间失访。当前研究中使用和分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获取。
神经系统事件评估
所有患者在CABG后从全身麻醉苏醒阶段出现神经症状。根据当地标准操作程序(SOP)，这些患者由神经内科和神经外科顾问进行临床评估(如需要)。所有患者均接受急诊CT扫描作为主要诊断工具。如果CT扫描结果不确定或无任何病理性发现来解释患者症状，则追加MRI扫描。我们执行了重点多模态磁共振成像(MRI)方案：获取轴向T2加权图像以获得解剖概览并评估水肿或慢性组织变化；轴向弥散加权成像(DWI)用于识别早期缺血性病变；轴向磁敏感加权成像(SWI)用于检测颅内出血或血栓物质；此外，获取轴向时间飞行(TOF)MR血管造影以评估颅内动脉血流和潜在血管闭塞或狭窄；最后，进行矢状流体衰减反转恢复(FLAIR)成像，以可视化亚急性或慢性缺血性变化、脑室周围异常以及潜在的蛛网膜下腔病变。NE患者护理的所有方面均按照神经内科和/或神经外科的建议进行。本分析中包含的患者神经系统症状详细列表见补充表1。
术前管理
每个CABG病例和时间点都与转诊心脏病专家讨论。我们的科室通常在患者从初始治疗中心转移后立即进行AMI手术，无论血流动力学稳定性、症状或心脏酶情况如何。这种方法通常排除了心肌梗死已明确消退的患者。CABG在双联抗血小板治疗下进行，无论所用具体药物如何。
手术管理
除一名患者外，所有患者均进行标准胸骨正中切开和中度低温(34°C)心脏停搏的体外循环(CPB)。通过升主动脉顺行给予冷血心脏停搏液实现心脏停搏。在冠状动脉完全闭塞或心脏停搏不完全的情况下，顺行心脏停搏液与通过冠状静脉窦的逆行给药相结合。移植物的选择由负责的外科医生自行决定。如果出血不是问题，从术后第一天开始口服乙酰水杨酸。
统计分析
所有统计分析均使用R 4.3.2版本进行[8]。假设检验为双侧，p值<0.05被认为具有统计学意义。主要感兴趣的效应变量是神经系统事件(NE)，分为两组：有NE和无神经系统事件(w/o NE)。对于描述性和单变量分析，名义和有序变量描述为绝对和相对频率，并使用Fisher精确检验在两组之间进行比较。对于连续变量，检查直方图以检查正态分布。所有连续变量均显示与正态分布有较大偏离，描述为中位数和第25和75百分位数，并使用Wilcoxon秩和检验进行比较。30天死亡率的结果通过多变量逻辑回归进行分析。所有与30天死亡率具有单变量显著关联(p≤0.05)的参数均被纳入模型作为效应变量，Euroscore除外，因其与多个变量存在共线性。多变量模型中的模型选择通过向后选择和p值阈值0.05进行。多变量逻辑回归在三个不同人群中进行：首先，进行两次分层分析(有神经系统事件和无神经系统事件)。此处，在初步单变量分析中测试所有变量，以选择多变量模型的效应变量。然后，还通过多变量逻辑回归分析整个数据集(包括所有患者)，以30天死亡率为结局，神经系统事件组作为额外的效应变量。
对于长期生存，使用R包survival创建按神经系统事件组分层的Kaplan-Meier曲线[9]。然后使用log-rank检验对两条生存曲线进行统计比较。
结果
神经系统事件分析
总体而言，77例(4.7%)NE在围手术期发生(表1)。对NE患者的详细分析显示，大多数患者遭受血栓栓塞事件(n=66 (85.7%))。11名患者发生缺氧性脑损伤，其中大多数术前接受过CPR(9名(81.1%))。未检测到出血性损伤。
术前细节
NE患者显著更年长(70岁(65–77) vs. 68岁(60-74.5); p=0.02)，且术前更常为活跃吸烟者(n=36 (46.8%) vs. n=532 (34.5%); p=0.04)。此外，他们反复出现左心室功能严重受损(n=15 (20.3%) vs. n=151 (11.1%); p=0.02)，更可能在术前接受过心肺复苏(CPR)(n=23 (29.9%) vs. n=168 (10.8%);p<0.001)，且术前更常使用呼吸机(n=18 (23.4%) vs. n=185 (11.9%);p=0.007)。因此，与无NE患者相比，NE患者的EuroScore II更高(7.8 (4.2–14.3) vs. 4.9 (2.8–10.2); p<0.001)(表2)。如表3所示，17名(23.3%)NE患者与447名(29.7%)无NE患者在双联抗血小板治疗(DAPT)下接受CABG，组间无差异(p=0.24)。两组中近50%的患者被诊断为冠状动脉左主干狭窄(n=38 (49.4%) vs. n=680 (43.7%); p=0.23)和冠状动脉三支病变(n=66 (85.7%) vs. n=1291 (83.2%); p=0.42)。从AMI诊断到手术开始的时间在7至8小时之间(8.5(4.13-12.0) vs. 7.6 (4.4–16.4);p=0.95)，组间无差异。
术中细节
如表4所示，术后发生神经系统事件的患者手术时间有延长的趋势(230分钟(195–270) vs. 220 (190–255); p=0.05)，主要由该组中显著更长的体外循环时间引起(117分钟(94–149) vs. 107 (88–130); p=0.02)。远端吻合口的中位数(3 (3–4) vs. 3 (3–4); p=0.06)或完全血运重建(n=57 (89.1%) vs. n=1259 (86.8%);p=0.71)无显著差异。使用左内乳动脉(LITA)作为旁路移植物的比例较高(n=66 (85.7%) vs. n=1188 (76.6%);p=0.07)，但完全动脉血运重建率较低(n=5 (6.5%) vs. n=138 (8.9%);p=0.70)。
术后细节
与无神经损伤的患者相比，NE患者在ICU停留时间更长(n=72 (94.7%) vs. n=866 (55.8); p<0.001)(见表5)。因出血需要再次手术(n=9 (11.7%) vs. n=110 (7.2%); p=0.17)或新需要肾替代治疗(n=14 (19.2%) vs. n=186 (12.2%); p=0.10)的差异未观察到。神经系统事件患者的30天死亡率显著更高(n=16 (20.8%) vs. n=165 (10.7%); p=0.01)。
30天死亡率风险因素
如表6所示，术前外周动脉疾病(pAD)和术前心肺复苏(CPR)被确定为NE患者30天死亡的独立风险因素。
在无NE患者中，30天生存率特别受到术前乳酸水平>2mmol/l升高和心源性休克个体的威胁。
长期生存
如图1所示，Kaplan-Meier分析显示，NE患者10年长期生存率显著受损(NE患者39%生存率 vs. 无NE患者69%生存率; p<0.001)。
讨论
神经系统事件是心脏手术中最令人担忧的并发症之一。在择期条件下，脑卒中发生率在1%以下到约3%之间，取决于患者选择以及冠状动脉疾病(CAD)的严重程度[3,4]。
当代关于AMI患者神经系统事件的随机数据仅存在于接受PCI的患者中[10,11]。这些数据显示，任何神经系统损伤的可能性似乎比择期条件下高约10倍。心源性休克或CPR会极大增加神经系统损伤风险——无论是血栓栓塞还是缺氧[5,6]。目前尚无AMI患者转诊CABG的可比数据，特别是那些在持续心肌缺血情况下接受CABG的患者[12,13]。我们的数据显示脑血管事件总发生率为4.7%。这些并发症的绝大多数被归类为血栓栓塞，而缺氧性脑损伤主要见于术前接受过CPR的患者。CPR需求——连同pAD——也被确定为NE患者30天死亡的独立风险因素。在最近一项对1631名患者的分析中，其中124名在AMI诊断后24小时内接受CABG，脑卒中发生率为4.8%。然而，术前接受过CPR的患者已被排除[14]。我们机构为所有AMI患者提供手术血运重建。因此，我们的数据包括PCI不成功或导致并发症的病例。此外，当完全血运重建策略似乎是更可持续的初步方法时，我们还提供手术治疗。这些决策是与转诊心脏病专家进行多学科讨论后做出的，并基于当前指南中推荐的介入治疗指征[12,13]。我们认为——根据介入试验积累的数据和最近的指南建议——对并发症的担忧不应超过完全、及时血运重建的潜在长期生存获益，特别是当CAD复杂时。涵盖AMI患者手术血运重建时间点的随机试验在近期不太可能进行。因此，登记数据仍然是调查这一主题的唯一途径。我们的数据显示，当CABG在AMI中及时进行时，神经系统事件发生率增加。尽管这些可管理的发生率，AMI伴神经系统损伤患者的结局仍令人担忧。在这方面，我们的分析显示ICU住院时间延长以及短期和长期死亡率显著受损。这些结果与其他关于PCI或CABG治疗AMI患者脑血管事件后结局的报告一致[15,16]。
因此，识别神经系统事件风险增加的患者可能有助于讨论治疗策略并优化围手术期管理。除了术前CPR的作用外，我们的数据还显示NE患者年龄更大、更常为活跃吸烟者且经常伴有严重左心室功能障碍。这些特征也已知会增加择期情况下CABG后围手术期脑卒中的可能性[17,18]。尽管围手术期房颤也是此背景下脑血栓栓塞事件的既定风险因素，但我们未发现患者间此参数的差异[19]。然而，我们不能排除这可能是因为脑卒中数量少和/或本研究性质可能导致参数记录不完整。直接在冠状动脉造影后进行的全身CT扫描可能呈现另一种现成工具，以进一步促进关于AMI伴复杂CAD患者最佳治疗策略的个体化病例讨论。虽然CT成像在成功CPR后的作用已被认可，但更广泛的AMI患者可能从此方法中获益。特别是，识别升主动脉动脉粥样硬化以及颈动脉狭窄可能导致非体外循环手术或混合手术。虽然科学证据很少，但特别是老年、否则血流动力学稳定的AMI患者可能从这些考虑中获益[20]。此外，CT扫描有助于识别脑损伤迹象和其他可能进一步影响围手术期神经系统风险评估和多学科讨论的病理。此外，术中神经监测可能有助于识别脑低灌注并改善AMI患者的血流动力学管理[21,22]。
结论
神经系统损伤仍然是急性心肌梗死心脏手术中最令人担忧的并发症之一。我们的数据显示，在此情况下，脑卒中或缺氧性脑损伤的风险升高。关键的、基于个体病例的心脏团队讨论对于实现完全心肌血运重建是必要的。
局限性
本研究是一项覆盖很长时期的单中心回顾性分析。因此，数据容易在许多层面上产生选择偏倚。此外，随着时间的推移，治疗方法已经改变，可能影响相应患者的结局。我们未常规测量高敏肌钙蛋白等心肌生物标志物。然而，这些生物标志物可能有助于识别术后心血管并发症高风险患者[23]。
未来展望
近年来，完全心肌血运重建在AMI患者中的重要性已变得明确，并得到当前指南建议的支持[12]。CABG在择期条件下对复杂CAD患者已证明具有生存获益。此外，与单纯药物治疗相比，手术心肌血运重建已被证明对表现为心源性休克的AMI患者更优越[12]。然而，CABG在AMI患者中的作用仍不明确[12]。因此，必须加强努力，调查手术方法在现代多学科围手术期管理中的作用。比较AMI伴复杂CAD患者PCI与CABG的大型随机研究可以澄清此情况下手术心肌血运重建的作用。
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