摘要
目的 Killip分级是一种长期用于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）早期血流动力学风险分层的床边工具。然而，在当代接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的STEMI人群中，其预后表现仍存在争议。我们旨在重新评估Killip分级与现代STEMI队列中院内死亡率之间的关联。
方法与结果 我们进行了一项回顾性队列研究，纳入2018年1月1日至2021年12月31日期间立陶宛健康科学大学医院考纳斯诊所连续收治的288例确诊STEMI成年患者。STEMI诊断依据第四版心肌梗死通用定义和ESC指南。主要终点为院内全因死亡率。采用多变量逻辑回归确定独立预测因素。模型辨别能力通过受试者工作特征（ROC）分析评估。总体院内死亡率为18.2%（286例可评估患者中52例）。死亡率随Killip分级显著增加，从I级的1.0%和II级的3.0%升至IV级的69.6%（P<0.001）。多变量分析中，Killip IV级（OR 60.94，95% CI 15.98–232.46；P<0.001）以及年龄、体重指数、肌钙蛋白水平和心脏停搏是院内死亡的独立预测因素。最终模型表现出优异的辨别能力（AUC 0.969，95% CI 0.945–0.992）。
结论 在当代STEMI队列中，Killip IV级与院内死亡率强烈且独立相关。尽管较低Killip分级之间的预后区分度有限，但Killip分级仍是一种快速且临床可及的风险评估工具，尤其适用于血流动力学不稳定的患者。
关键词：Killip分级；ST段抬高型心肌梗死；预后评估；院内死亡率；心脏生物标志物；射血分数
引言
心血管疾病（CVD）仍是全球主要死亡原因，2021年估计造成2050万例死亡，占全球总死亡人数的近三分之一。尽管过去几十年由于预防和治疗的进步，年龄标准化CVD死亡率有所下降，但绝对负担仍在上升，主要原因是人口老龄化和及时有效心血管护理方面的持续不平等。这些差异在低收入和中等收入地区尤为突出，超过80%的CVD相关死亡发生于此。
在现有预后工具中，Killip分级（1967年引入）仍然是评估急性心肌梗死（AMI）患者心力衰竭严重程度最简单、最广泛使用的床边系统之一。这个四级临床分级从无心衰体征（I级）到心源性休克（IV级），一直与短期和长期死亡率相关。多项研究证实了其独立预后价值。Cox等人证明Killip分级可对急性期后的长期死亡率进行分层，而基于大型注册研究的SAIKUMA研究显示，尽管广泛使用直接PCI和当代支架技术，但就诊时Killip IV级与院内相关死亡率增加近16倍相关。
尽管已经开发出更复杂的风险模型（如GRACE和TIMI），这些模型整合了生化、心电图和影像学参数，但Killip分级因其简单、床边快速应用和经过验证的预后强度，仍被纳入当代临床实践和指南推荐。事实上，Killip分级仍被整合到GRACE评分中用于心力衰竭严重程度分级，凸显其持续的临床相关性。近期研究进一步证实了其在多种AMI亚型中的价值。Killip≥II级即使在常规直接PCI时代也能独立预测STEMI不良结局，并且在非阻塞性AMI（MINOCA）中显示出预后有效性，而该疾病的风险分层选项有限。
除了死亡率预测，较高Killip分级还与左心室射血分数（LVEF）降低、房颤、传导异常和心肌损伤生物标志物升高相关。来自FAST-MI和CORONOR等大型注册研究的分析显示，糖尿病显著增加较高Killip分级的可能性以及AMI后心力衰竭的风险。重要的是，预测显示到2050年心血管死亡率将增加70%，其中中欧和东欧的预期相对增长最大。在此背景下，成本效益高、快速且可扩展的预后工具在日益紧张的医疗系统中管理患者仍然至关重要。
尽管有大量历史验证，但Killip分级在当代真实世界队列中的预后表现仅在少数研究中得到重新评估，特别是在代表性不足的东欧人群中。院前物流、合并症负担和获得高级循环支持的差异可能会影响高危患者的临床表现和结局，从而可能改变传统风险分层工具的表现。因此，本研究旨在重新评估Killip分级在立陶宛三级医疗中心收治的当代STEMI队列中的临床和预后价值。我们检查了Killip分级与院内死亡率、心功能、生物标志物水平、梗死定位、传导异常和人口统计学特征之间的关联。此外，我们评估了Killip分级在多变量逻辑回归模型中的独立预测价值和辨别性能。通过关注具有较高Killip IV级患病率和较低Killip分级之间死亡率梯度减弱的真实世界STEMI队列，本研究提供了关于Killip系统在当代急性心肌梗死管理中优势和局限性的最新、区域特异性见解。
方法
研究设计与人群
这是一项回顾性观察性队列研究，评估Killip分级对预测ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者院内死亡率的预后价值。筛选2018年1月1日至2021年12月31日期间因STEMI入住立陶宛健康科学大学医院（考纳斯）心脏病科的连续成年患者（≥18岁），评估其资格。
STEMI诊断依据第四版心肌梗死通用定义和当前ESC STEMI指南。诊断需要至少两个连续导联持续ST段抬高≥1mm或新的左束支传导阻滞，符合心肌缺血表现，并伴有适当临床背景下心肌肌钙蛋白升高和/或下降超过99百分位上限参考值。
纳入标准为：（i）确诊STEMI；（ii）年龄≥18岁；（iii）研究期间入住心脏病病房或心脏重症监护室；（iv）入院时记录Killip分级。排除重复入院，仅保留首次入院。Killip分级在入院初次评估时确定，不因后续临床恶化而重新分类。心脏停搏记录为入院时或指数住院期间任何时候出现，因此初始血流动力学评估后发生的短暂心律失常事件不改变基线Killip分级。
研究人群包括研究期间连续收治的288例确诊STEMI患者。患者筛选过程见图1。
Killip分级在入院初次评估（急诊科或心脏重症监护室）时前瞻性分配，在冠状动脉造影前和任何院内临床恶化之前。分类仅基于就诊时的血流动力学和临床发现，定义如下：I级（无心衰体征），II级（S3奔马律或肺啰音），III级（急性肺水肿），IV级（心源性休克）。
心脏停搏定义为记录到非可电击心律（无心室电活动），出现在入院时或指数住院期间，如病历所述。可电击性心脏骤停心律（室颤或室速）以及心脏骤停与手术或临床事件相关的确切时间未一致记录，因此未单独分析。
心源性休克定义为持续低血压（收缩压<90 mmHg持续≥30分钟或需要血管加压药支持）伴终末器官低灌注体征。尽管Killip IV级临床上对应于心源性休克，但心源性休克也被记录为病历中的临床诊断，以评估潜在重叠和文档变异性。
临床数据收集
基线人口统计学和临床数据从电子病历中提取，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟状况、高血压、糖尿病、血脂异常和既往心血管病史。入院时记录的临床变量包括房颤、心脏停搏、心源性休克和院外心脏骤停（OHCA）。所有患者均记录再灌注策略，并分类为：进行直接PCI、未进行或不成功。不成功PCI定义为未能实现有效冠状动脉再灌注或因技术或临床原因无法完成手术。
心功能和生物标志物
通过标准临床方案在指数住院期间进行经胸超声心动图测量左心室射血分数（LVEF）来评估心功能。高敏肌钙蛋白水平（TL，ng/L）在PCI前从医院实验室检测中获得。99百分位上限参考值为28 ng/L。使用冠状动脉介入前获得的肌钙蛋白浓度进行分析。
结局定义
主要结局是院内全因死亡率，定义为STEMI指数住院期间发生的死亡。
伦理
这项回顾性研究获得了立陶宛健康科学大学生物伦理学中心的批准（批准号：2024-BEC2-906；2024年10月2日）。根据立陶宛国家生物医学研究法规和机构数据保护政策，在患者住院护理之前或期间获得了个人知情同意进行医疗治疗。所有数据在分析前均匿名化。研究按照赫尔辛基宣言进行。
统计分析
分类变量以计数和百分比表示，使用Pearson卡方检验比较Killip分级之间的差异。连续变量评估正态性，由于非正态分布，以中位数和最小最大值表示。使用Kruskal-Wallis检验进行Killip分级间的比较，并在适当时进行Bonferroni校正的两两比较。
主要终点是院内全因死亡率。在288例纳入患者中，286例可获得死亡率状态，这些患者纳入主要终点分析。
为确定院内死亡率的独立预测因素，进行了多变量二元逻辑回归分析。候选预测因素基于临床相关性先验选择，包括年龄、性别、BMI、吸烟状况、糖尿病、血脂异常、房颤、心脏停搏、Killip分级、左心室射血分数和肌钙蛋白水平。使用向后似然比（backward LR）方法进行变量选择。由于选定协变量中存在缺失值，完整病例分析最终得到275例患者的回归样本。使用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估模型校准。使用方差膨胀因子（VIF）、容忍度统计量和两两相关系数评估模型中变量之间的多重共线性。VIF值>2、容忍度<0.6和相关系数|r|>0.5被视为多重共线性的指示。
模型辨别能力通过受试者工作特征（ROC）曲线分析评估，计算曲线下面积（AUC）及相应的95%置信区间，使用DeLong方法。
由于精确的至事件时间数据并非一致可用，且终点定义为指数住院期间的院内死亡率，因此逻辑回归被认为是最合适的建模方法，而不是至事件时间（Cox）回归分析。
所有分析的统计显著性定义为双侧P值<0.05，使用IBM SPSS Statistics（版本29）进行。
结果
共有288例连续确诊的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者纳入研究队列。286例患者可获得院内死亡率状态，纳入主要终点分析。整个队列的基线特征总结于表1。
Killip分级在患者特征中的分布
Killip I级是最常见的类型，紧随其后的是II级（101例，35.1%）和IV级，而III级较少见。Killip分级之间的分布差异显著[χ²(3)=75.5，P<0.001]。观察到显著的性别差异，男性在I级中占主导（77.1%），而女性在IV级中比例更高（43.7%）[χ²(3)=11.8，P=0.008]（表2）。
生活方式和代谢风险因素在不同Killip分级中分布各异。吸烟率随临床严重程度增加而下降[从I级和II级的50.5%降至IV级的23.9%，χ²(3)=15.6，P=0.001]。血脂异常在整个队列中常见（76.4%），但在I级中更常见（84.8%），而在IV级中较低（67.6%）[χ²(3)=8.2，P=0.042]。
高血压和糖尿病是常见的合并症（分别为73.3%和15.3%），但两者在不同Killip分级之间均无统计学显著差异（P>0.05）。相反，房颤随Killip严重程度显著增加——从I级的10.9%升至IV级的38.0%[χ²(3)=21.4，P<0.001]。心脏停搏的发生率呈现更陡峭的梯度，从I级的1.9%升至IV级的39.4%[χ²(3)=69.4，P<0.001]。
年龄也随Killip分级显著增加，从中位61岁（I级）升至75岁（IV级）[H(3)=49.7，P<0.001]。另一方面，体重指数（BMI）在各分级之间无显著差异[中位数27.8–28.4 kg/m²；H(3)=5.6，P=0.13]，整个队列均处于超重范围。
43例患者记录了心源性休克；在71例Killip IV级患者中，33例（66.0%）有记录的心源性休克。
心功能和生物标志物趋势
分析了两个重要心脏指标[左心室射血分数（EF）和肌钙蛋白水平（TL）]在不同Killip分级之间的差异（表3）。两者均与临床严重程度增加呈统计学显著相关。
射血分数（EF）随Killip分级逐渐降低，从中位值43%（I级）降至25%（III级和IV级）[H(3)=92.5，P<0.001]。事后比较证实，Killip III–IV级患者的EF显著低于I–II级患者，表明存在明显的收缩功能障碍。
肌钙蛋白水平从I级的4.1 ng/L显著增加至II级的9.6 ng/L，并在IV级达到峰值48.4 ng/L[H(3)=54.0，P<0.001]。事后检验证实，I级与II级、I级与IV级、II级与IV级之间存在显著差异。Killip分级与心肌损伤和收缩功能障碍标志物显著相关。然而，事后比较显示，最显著的差异发生在较低和较高分级之间，而非在所有类别中呈现严格递增梯度。
梗死定位与死亡率
研究了心肌梗死（MI）定位与Killip分级之间的关系（表4）。前壁MI总体上最常见（53.5%），其次是下壁（44.1%）和后壁（14.2%）。前壁和下壁MI与Killip分级无显著关联（P=0.108和P=0.217）。然而，后壁MI在Killip I级中显著更常见（32.4%），而在IV级中较少见（2.8%）[χ²(3)=44.9，P<0.001]。
死亡率在各分级之间差异显著，从I级的1.0%到II级的3.0%再到IV级的% (69.6%)，显示出显著的统计学差异（P<0.001）。后壁心肌梗死与显著较低的死亡率相关（16.7% vs. 3.8%，P=0.02），而前壁和下壁梗死未见显著差异。
直接比较梗死部位与死亡率（不考虑Killip分级）显示，前壁心肌梗死[53.0% vs. 53.8%，P=0.91]或下壁心肌梗死[44.0% vs. 46.2%，P=0.78]的结局无显著差异，表明这些梗死部位之间无显著生存差异。然而，后壁梗死患者的生存率显著高于无后壁梗死的患者[16.7% vs. 3.8%，P=0.02]。
死亡率的预测因素和辨别能力
为确定院内死亡率的独立预测因素，进行了多变量二元逻辑回归分析。候选预测因素基于临床相关性先验选择，包括年龄、性别、BMI、吸烟状况、糖尿病、血脂异常、房颤、心脏停搏、Killip分级、左心室射血分数和肌钙蛋白水平。由于死亡记录存在2例缺失，以及其他协变量存在缺失，模型基于275例有效病例，与总样本288例存在差异。在275例总样本中，有52例死亡（18.9%）。最终模型采用向后似然比（backward LR）方法选择。
所得模型（表5）具有统计学显著性[χ²(5)=180.7，P<0.001]，对数据拟合良好[Hosmer-Lemeshow检验：χ²(8)=4.2，P=0.843]，并解释了死亡率76.5%的方差（Nagelkerke R²=0.765）。总体分类准确率达到93.7%。
最终模型中保留了五个显著变量：年龄、BMI、肌钙蛋白水平、Killip IV级状态和心脏停搏。性别（P=0.781）、吸烟状况（P=0.671）、糖尿病（P=0.539）、血脂异常（P=0.873）、房颤（P=0.986）、左心室射血分数（P=0.985）和心源性休克（P=0.672）被剔除。所有VIF指数在1.1至1.4之间，容忍度值在0.7至0.9之间，两两相关系数（|r|）均不高于0.4；所有这些参数表明模型构建过程中不存在显著多重共线性。
模型中的变量既反映了患者的基线特征，也反映了急性临床恶化情况。特别是，Killip IV级和心脏停搏是死亡率的最强预测因子，强调了血流动力学不稳定和严重传导障碍的预后重要性。
年龄每增加一岁，死亡风险增加6%（OR=1.06，95% CI=1.004–1.129）。BMI每增加1 kg/m²，死亡风险显著增加16%（OR=1.16，95% CI=1.03–1.31）。肌钙蛋白水平也具有显著预测作用，每增加一个单位（ng/L），死亡风险增加1.4%（OR=1.014，95% CI=1.005–1.023）。
与死亡率关联最强的是Killip IV级患者，其死亡几率是较低分级患者的60倍以上（OR=60.94，95% CI=15.98–232.46）。同样，入院时出现心脏停搏的患者院内死亡几率高出近15倍（OR=14.95，95% CI=3.53–63.29）。
模型的辨别能力极佳。受试者工作特征（ROC）分析得出曲线下面积（AUC）为0.969（95% CI：0.945–0.992，P<0.001）（图2），证实了模型区分存活者和非存活者的强大能力。
这些结果证实Killip分级是短期死亡率的稳健预测因子，并支持将年龄、生物标志物和心脏骤停指标纳入AMI患者的早期预后模型。数据强调了在紧急情况下快速临床分诊对于指导分诊和治疗决策的重要性。
讨论
在这项来自东欧当代真实世界三级医疗中心的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者回顾性队列中，我们评估了Killip分级的预后表现。我们的研究结果证实，Killip IV级仍然是院内死亡率的一个强独立预测因子，而Killip I–III级之间的预后区分度较为有限。尽管如此，当与年龄、生物标志物和心律失常并发症结合考虑时，Killip分级在当代STEMI护理中仍保留其作为实用床边风险分层工具的临床相关性。
包括JAMIR和SAIKUMA在内的大型当代注册研究一致验证了Killip分级的预后意义，尤其是在表现为心源性休克（Killip IV级）的患者中。Mello等人（2014）进一步证明了Killip系统在巴西AMI人群中的长期预后相关性，支持其在不同医疗环境中的适用性。在这些队列中，Killip IV级患者通常仅占入院患者的一小部分，尽管采用当代再灌注策略，院内死亡率约为30-50%。
相比之下，我们的队列显示出更高的Killip IV级患病率，且该组的院内死亡率接近70%。有几个背景因素可能导致了这一观察结果。相当比例的患者表现为院外心脏骤停（18%），这是早期死亡的一个已知决定因素。此外，入院时更严重的血流动力学损害以及院前稳定方面的潜在延迟可能影响了临床严重程度。在资源有限的环境中，获得先进机械循环支持的机会有限也可能进一步影响了结局。在资源较低的环境中描述过类似模式，其中高Killip分级的STEMI患者表现出与再灌注受损和全身性不稳定相关的死亡率增加。
一个重要的观察结果是，Killip I–III级之间缺乏明显的死亡率梯度。尽管早期研究报告了所有Killip分级的死亡率逐渐增加，但我们队列中较低分级之间的死亡率相对相似。这可能反映了亚组规模有限、危重Killip IV级患者占主导地位，以及在低风险表现中广泛使用指南指导的治疗。当代证据表明，多变量风险评分（包括GRACE、TIMI和HEART）通过整合年龄、合并症、心电图发现和生物标志物，提供了更精细的预后辨别能力。虽然Killip分级在临床上仍然有用，但作为当代PCI时代低风险STEMI患者精细风险分层的独立工具可能不够充分。
值得注意的是，研究期部分与COVID-19大流行相吻合。有几份报告描述了疫情期间急性冠脉综合征患者就诊延迟和临床严重程度增加。尽管我们未进行正式的时间分析，但大流行相关的医疗系统中断和延迟就医行为可能影响了我们队列中患者的临床表现严重程度。
年龄与Killip分级严重程度密切相关，Killip IV级患者显著较年轻，与既往报告一致。电传导异常，特别是房颤和心脏停搏，在较高Killip分级中更常见，并与死亡率增加相关，反映了血流动力学损害的严重程度。左心室射血分数较低，肌钙蛋白水平在较高Killip分级患者中较高，尽管事后分析表明，最显著的差异出现在较低和最高分级之间，而非在所有四个类别中呈现严格递增梯度。
其他心血管风险因素，包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟状况和性别，在不同Killip分级之间有所差异，但均不是院内死亡率的独立预测因素，这突显了入院时急性血流动力学和电不稳定的主要预后影响。
在多变量分析中，年龄、体重指数、肌钙蛋白水平、Killip IV级和心脏停搏成为院内死亡率的独立预测因素。心脏停搏与死亡率之间的强关联与既往报告一致，这些报告强调了严重传导障碍和机电不稳定性在急性冠脉综合征中的预后影响。观察到的体重指数与死亡率之间的关系反映了肥胖与急性心血管结局之间的复杂关联。
最终模型表现出优异的辨别性能（AUC 0.969）。这些发现表明，临床可及的变量在适当整合后，可以提供稳健的预后信息，而无需依赖更复杂的建模方法。
本研究的主要优势包括：入院时前瞻性Killip分级分配、利用常规可用的床边变量进行综合表征，以及对来自代表性不足的东欧三级医疗中心的当代STEMI队列进行分析。仅纳入STEMI患者确保了队列的同质性，避免了混合急性冠脉综合征人群相关的异质性。
应承认几个局限性。首先，回顾性、单中心设计和中度样本量限制了亚组分析的统计功效，特别是在Killip II级和III级中。其次，主要终点仅限于院内全因死亡率，无30天或长期随访数据。第三，几个临床相关变量，包括门球时间、术前药物治疗、心肌梗死机械并发症和高级循环支持，在注册数据中未一致记录。心脏骤停心律的详细分类和心律失常事件的确切时间也非一致可得；因此，心脏停搏应被解释为严重电学和血流动力学不稳定性的标志，而非心脏骤停机制的综合表征。
此外，肌酸激酶（CK）或CK-MB测量值在本数据集中未系统可用。尽管高敏肌钙蛋白是当前指南推荐的心肌损伤生物标志物，但CK数据的缺失可能限制了与使用多标志物方法或基于CK动力学的梗死面积估计的研究进行比较。
最后，未接受PCI或PCI不成功的患者比例相对较高，这是一个重要的背景局限性。来自高容量中心的当代STEMI队列通常报告更高的成功直接PCI率。再灌注成功率的差异可能影响入院时的血流动力学状态、梗死面积和早期死亡风险。因此，在将我们的结果与以近乎普遍成功血运重建为特征的人群进行直接比较时，应谨慎行事。这一因素也可能导致了较高比例患者表现为高级别Killip分级以及观察到的死亡率。
尽管已建立的风险评分（如GRACE和TIMI）提供了更全面的预后评估，但Killip分级在首次医疗接触时提供了即时血流动力学评估。在这个真实世界队列中，Killip IV级与院内死亡率仍然密切相关，而较低分级之间的预后区分度较为有限。这些发现支持将Killip分级作为一个快速床边工具继续使用，特别是在不稳定患者和资源有限的环境中，当将其整合到更广泛的多模式风险分层策略中时。
结论
在这个当代真实世界的STEMI队列中，Killip分级仍然是院内死亡率的强且独立的预测因子，尤其是在表现为Killip IV级的患者中。尽管引入已超过50年，但Killip系统仍然反映了临床相关的血流动力学损害，并在当代急性心肌梗死护理中保留了预后价值。
多变量分析显示，年龄、体重指数、肌钙蛋白水平、Killip IV级和心脏停搏与院内死亡率独立相关，它们的联合使用提供了优异的辨别能力。虽然高级别Killip分级患者的死亡风险显著增加，但在当代PCI治疗的队列中，较低分级（I–III）之间的区分度较为有限。
这些发现支持将Killip分级作为快速、标准化的床边评估工具继续使用，特别是在表现为血流动力学不稳定的患者中。然而，当代STEMI护理中的最佳风险分层可能需要将临床评估与客观生物标志物和多变量风险模型相结合。未来的研究应侧重于在不同人群中进行外部验证，并开发结合临床、生化和心律参数的综合预后框架。
资助
本研究未从公共、商业或非营利部门的资助机构获得任何特定资助。
数据可用性
支持本研究结果的数据可根据合理要求从通讯作者处获取。
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