老年人轻度认知障碍及其管理 - 认知障碍

Sima Ataollahi Eshkoor, Tengku Aizan Hamid, Chan Yoke Mun, Chee Kyun Ng

马来西亚博特拉大学老年学研究所，塞尔angor，马来西亚

摘要： 轻度认知障碍(MCI)是老年人常见的状况。其特征是记忆、注意力和认知功能的恶化，超出了基于年龄和教育水平的预期。MCI不会显著干扰个人的日常活动。它可以作为发展为痴呆的过渡阶段，每年转化率为10%-15%。因此，保护老年人免受MCI和痴呆的发展至关重要。预防性干预和适当治疗应改善认知表现，并延缓或防止进行性缺陷。避免毒素、减轻压力、预防躯体疾病、实施身心锻炼，以及使用抗氧化剂和补充剂等膳食化合物可以保护免受MCI的影响。通过纠正行为和生活方式来修改风险因素，如戒烟，以及治疗维生素和激素缺乏，可以预防老年人认知能力下降。老年人口增长率的持续增加可能会提高全球MCI的发生率。目前没有确切的MCI和痴呆治疗方法；因此，未来需要进一步研究以确定MCI的原因以及从MCI向痴呆转化的风险因素。这将有助于找到更好的方法来预防和治疗全球认知障碍。

关键词： AD，阿尔茨海默病，认知，痴呆，MCI

背景

医疗保健支持的改善大大延长了平均预期寿命，导致65岁及以上人口数量大幅增加。记忆障碍是老年人衰老过程的常见后果，并可能成为阿尔茨海默病(AD)和痴呆的标志。它表现为情景记忆和即时记忆的下降。情景记忆是回忆近期经历和事件的能力，在成年早期阶段就会下降。即时记忆也随着年龄增长而下降，其特点是思考和决策能力降低。

不同人群中记忆障碍的发生率各不相同，这可以用受访者平均年龄、问题类型、性别差异、教育水平和抑郁等因素的可能影响来解释。随着痴呆发病率的大幅增加，早期检测可能的前驱症状、诊断、治疗和控制可改变的风险因素对于降低疾病发生率非常重要。

认知是随着衰老而下降的一种身体功能，表现为记忆、判断、语言和注意力的损伤。它可能是由神经退行性、血管和心境恶劣/情绪低落问题引起的。认知能力受损和认知能力下降会影响社交、功能和职业活动。认知障碍的估计患病率在不同研究中差异很大，这可能是由于使用了不同的定义。与年龄相关的记忆障碍和认知障碍-无痴呆比轻度认知障碍(MCI)更为普遍。

MCI的患病率大约是痴呆的四倍。Petersen等人是引入MCI概念的先驱。MCI的特征是认知下降和障碍、复杂活动的最小损伤、能够执行日常功能以及无痴呆。在典型的MCI中，记忆障碍以及认知下降的速度高于个体年龄和教育水平的预期，但不会损害日常活动。MCI是正常脑状态和痴呆之间的过渡阶段，具有不同的特征，包括遗忘型MCI(aMCI)、单一领域非遗忘型MCI和多域MCI。遗忘型是痴呆的前驱阶段，主要表现为记忆障碍。虽然记忆在aMCI中受损，但一般认知功能和日常活动正常。非遗忘型MCI伴随着认知和运动表现的缺陷，但不影响记忆。多域MCI中会出现记忆丧失和认知下降。遗忘型和多域型对向AD进展的风险相等。

尽管MCI有更高的进展为痴呆的风险，但它有时会恢复到正常状态，或者不会进展为痴呆。据报道，首次就诊时高达44%的MCI患者在一年后恢复正常。各种研究表明，MCI向痴呆的进展率取决于多种因素，如恢复到正常状态、所应用的MCI定义、样本量、地理区域、个体性质、文化背景、随访时间长度、神经精神症状、评估程序以及考虑年龄和教育时的临界点。

认知障碍是老年人常见的问题，与年龄相关，老年人群中的发生率约为每年每1000人中有21.5-71.3例。MCI在人群研究中的发生率为3%至42%，在临床环境中为6%至85%。MCI向痴呆的转化率约为每年10%，大约6年后增加到80%-90%。据估计，每7秒就会新增一例痴呆。老年人群中痴呆的患病率在每年1%至2%之间。预计到2040年，发展中国家的病例数量将比2001年增加100%。似乎到2050年，60岁以上人口中痴呆的发病率将从2000年的9.4%增加到23.5%。

预计世界老年人口在未来50年内将增加21%。发展中国家和发达国家的老年人口将分别增加140%和51%。亚洲和太平洋地区老年人口的增长速度比过去更快。亚太地区是靠近西太平洋的区域，包含东亚大部分地区以及东南亚国家，如澳大利亚、新西兰、巴基斯坦、印度尼西亚、马来西亚、菲律宾、日本、印度、新加坡、中国、泰国、斯里兰卡、韩国、香港特别行政区和中国台湾。在亚洲国家中，MCI患病率的差异超过五倍。MCI的患病率在发达国家和发展中国家中都在增加。低收入和中等收入国家快速的人口老龄化使其成为优先事项，以早期识别有发展为痴呆风险的人群，针对预防性干预。MCI是正常衰老相关认知下降和痴呆之间的中间阶段；因此，识别MCI可以在早期干预、预防和适当治疗中发挥重要作用。

到目前为止，数据还很稀缺，无法确定认知下降、MCI或痴呆的类型。有必要深入研究MCI并寻找新的治疗方法和可改变的风险因素。尽管有许多风险因素（表1），认知下降的最大风险因素是年龄，但确切原因仍然未知。

遗传风险因素的识别增加了识别有较高风险发展为认知障碍和/或其进展为痴呆的个体的能力。当存在并发共病医疗状况和明显的病理变化时，向痴呆的进展更快。当淀粉样斑块和神经纤维缠结沉积在大脑新皮质时，MCI会发展为痴呆。载脂蛋白E(ApoE)ε4携带者也可以增加认知下降个体从MCI转化为AD的风险。具有aMCI和遗忘型多域MCI的人的认知和遗传特征提高了向痴呆进展的风险。由于环境影响和遗传复杂性，找到负责产生MCI的单一基因或等位基因似乎很困难。到目前为止，只有一小部分与遗传相关的晚年认知障碍已被识别。

精神病学、神经病学、神经病理学、神经影像学、神经心理学、老年病学、临床试验和伦理学等不同科学领域正在积极努力总结MCI的当前状态。本综述旨在提供关于MCI管理的最新概述。

MCI诊断框架

MCI是痴呆的中间阶段，增加了对诊断测试和标记物的需求，如神经心理学测试、神经影像学和生物标记物。缺乏特定测试、记忆逐渐丧失、健康问题影响记忆；缺乏大脑中确切的病理变化；以及缺乏相似的体征和症状使得MCI的诊断更加困难。将记忆丧失视为正常事件和衰老的一部分是识别MCI病例的另一个限制。

被诊断为MCI的个体没有痴呆，也没有医学、神经或精神问题导致记忆丧失。MCI的诊断基于主观抱怨的记忆丧失、简短认知或神经心理学测试基础上的记忆障碍、正常功能下降以及基本日常功能未改变。然而，有一些方法可以诊断MCI。其中一种方法依赖于询问有关记忆（语言技能、回忆、注意力范围和视觉-空间能力）、药物、健康状况和合并症（抑郁和情绪健康问题）的问题。与家庭成员和密友的访谈也可以增加获取有关患者记忆、个性和行为变化信息的机会。当此方法与额外测试和脑成像技术结合使用时，可以确保诊断。

生物标志物评估、临床测量和成像技术是额外的方法。生物标志物如tau蛋白增加了诊断的特异性和敏锐度，以预测认知下降的风险。急性期蛋白、细胞因子、胆固醇、异前列腺素、同型半胱氨酸和ApoE4等位基因是MCI和AD诊断的更多潜在生物标志物。

低血浆水平的淀粉样β(Aβ)，包括Aβ1-40、Aβ1-42和Aβ1-42/Aβ1-40比值，可以指示认知下降。脑脊液(CSF)中的Aβ和tau水平，如Aβ1-42和苏氨酸181位磷酸化的tau(P-tau181p)，也用于诊断MCI和AD，敏感性至少为85%，特异性为80%。在MCI诊断中，Aβ42因子比P-tau181p更重要。MCI中的Aβ和tau水平低于AD中的水平。此外，这些生物标志物可以预测功能下降和MCI转化为AD的风险。CSF中较低的Aβ水平和较高的总tau/Aβ比值可以支持在MCI病例中诊断前驱AD。此外，寻找血浆生物标志物，如包括microRNA在内的表观遗传调节剂，有助于更好地诊断未来有较高MCI和AD发展风险的个体。神经影像学技术也用于通过测量大脑的结构和功能部分来诊断MCI（表2）。成像测试可以显示MCI中的海马体积损失和颞叶萎缩。大约70%-74%的aMCI受试者在CSF和成像测试中存在淀粉样异常。

MRI和CSF tau/Aβ42的结合可以更好地预测MCI及其向AD的进展，这在发达国家比在发展中国家非常有用。这种差异是由于资源限制和不同的文化价值观，这限制了MRI和CSF测试的实用性。临床评估与其他方法一起用于确定认知下降（表3）。临床测试基于访谈，用于临床判断和第三方信息。此类测试有助于识别任何心理社会损伤以及涉及定向、失语、失用、记忆、计算、构图能力、语言能力和智力能力的神经心理功能问题。

所有测试都用于识别认知下降、脑变化和向AD的过渡阶段，这导致对疾病的正确定征及其在提供有效干预中的进展阶段。MCI的识别使得通过早期诊断和可能的潜在治疗延迟痴呆的发作甚至预防疾病成为可能。然而，准确诊断是MCI医学实践中的关键要素，尽管病因异质性限制了特定诊断标准、特定治疗方法和临床进展预测的发展。建议对75岁以上老年人进行MCI筛查，以便早期临床痴呆，使用血液测试和简单的神经影像学，如计算机断层扫描脑部扫描。当然，不可能使用所有测试；然而，尽可能多地，这些测试为MCI评估提供了良好的指导方针。

治疗

MCI有更高的进展为痴呆的风险；因此，需要预防或降低这种风险。适当的治疗基于为认知障碍的特定病因选择有效和适当的战略。目前，没有可以停止或逆转MCI的治疗方法。据建议，抗氧化剂如维生素E、维生素C、银杏叶和姜黄素（来自姜黄）在初始阶段有用，可以减少氧化应激水平和衰老后果。例如，维生素E是一种膳食化合物，由于其强大的抗氧化特性，可以预防或治疗MCI或AD。尽管流行病学数据在抗氧化剂和认知功能方面存在不一致，但摄入抗氧化剂似乎有助于减少认知下降。

药物和非药物治疗用于通过更好地集中注意力和清晰思考来预防MCI中的认知进一步减少。药物治疗最好限于那些向AD过渡风险较高的患者。有限的选择、药物副作用、不确定的预后以及不适当的社交、心理和伦理后果限制了MCI的药物治疗。建议使用一些化学物质来治疗MCI并防止其转化为AD（表4）。一种用于改善认知的药物是加兰他敏。这种药物增加了死亡率，对从MCI转化为痴呆的转化率没有影响；因此，处方时应关注风险和益处的平衡。乙酰胆碱酯酶抑制剂用于ApoE4等位基因阳性且有较高AD发展风险的aMCI患者。然而，MCI的更常见治疗方法是非药物性的，如自主训练、饮食习惯、运动（有氧运动）、思维过程和社会活动。这种治疗可以通过对高脂血症、孤立、抑郁、睡眠质量、体重增加、社交网络和高血压等血管风险因素产生积极影响来控制心理和身体合并症。

治疗MCI和防止认知功能进行性下降的适当策略包括定期监测患者、提供生活方式指导、治疗与生活方式相关的疾病以及进行认知功能训练。认知活动和训练计划，如填字游戏、小说和数独，也可以改善认知能力或减缓认知下降。智力活动对MCI或痴呆的预防效果是通过保护免受认知障碍、脑疾病和严重神经病理学来实现的。家庭成员和密友在MCI治疗中的贡献是通过他们的支持、鼓励、耐心和尊重来实现的。然而，MCI的风险可以通过地中海饮食和适度运动以及交互式和智力挑战活动来降低。

促进沟通和日常生活活动中的独立性、控制血管风险因素（高血压、高脂血症、糖尿病）、保持健康的生活方式（体育活动、健康饮食、充足睡眠、限制酒精摄入、戒烟），以及进行心理锻炼（练习谜题、玩拼字游戏、阅读、学习语言、演奏乐器）是MCI治疗中的有效因素。此外，每3-6个月定期由医生护理患者将有助于改善认知并延缓疾病进展为痴呆。

MCI研究的局限性和优势

有一些局限性可能影响关于MCI的研究。首先，缺乏特定的MCI诊断工具和确定其患病率的工具，特别是在那些延迟或拒绝回答调查问题的人中。其次，MCI的准确定义需要更广泛的测量测试，这些测试既昂贵又耗时。医疗诊所中患者的分布不均；因此，很难根据类型和处方药物对疾病进行分类。此外，大量患者限制了在一项研究中对所有人进行临床分类的能力。样本的异质性也影响MCI研究，因为它们在起源、位置和文化方面存在差异。另一个局限性是研究的横断面设计，这使得难以识别MCI的确切类型和原因以及患者的生存情况。一个混杂因素是疾病恢复到正常状态。缺乏MCI操作化的特定标准和特定临界点可能会限制关于认知障碍的研究。因此，诊断、处方药物类型、疾病严重程度和患者数量以及各种评估工具的广泛异质性可能会造成重大影响，限制此类研究。尽管存在所有局限性，关于MCI的研究对于预防其未来干预中向痴呆的进展很重要。通过拥有包含文化、经济和社会多样性的广泛人群的大样本量，可以加强关于MCI的研究。经过预先验证和标准化的测量大大增加了研究的内部有效性，并提高了国家之间的一致性，这可以导致用于定义MCI的共同算法。

结论和未来工作

来自不同国家的所有数据可以反映不同地区MCI的多样性，与人口统计学和文化影响有关。此类信息对临床和教育目的都有益。我们的综述有潜力改善包括医疗保健提供者、政策制定者、MCI患者及其家庭成员在内的广大人群的知识。此外，它可以增加识别临床诊断标准效用差异的能力。本综述揭示了发展MCI的基本问题，尽管它看起来相对简单。有必要进一步研究风险因素。未来有必要确定基于人群的研究和临床试验中MCI和AD前驱阶段的标准化定义和诊断标准。还需要找到特定的生物标志物，有助于正确诊断MCI和向痴呆转化的MCI。特定认知缺陷中的临床证据和大脑解剖变化促进了成像技术的改进，从而更好地评估MCI的不同阶段和类型。