什么是路易氏体痴呆？
路易氏体痴呆（DLB）是一种进行性神经退行性疾病，属于路易体痴呆（LBD）的两大临床亚型之一（另一类型为帕金森病痴呆PDD）。该病的核心特征是α-突触核蛋白的异常聚集，这种蛋白质在神经元中含量丰富。在DLB中，α-突触核蛋白沉积于新皮质和边缘系统，导致认知能力下降和特有的症状发作时间线。认知症状（包括视觉幻觉）通常先于或伴随运动症状出现。目前尚无预防或改变疾病进程的疗法，治疗主要聚焦症状管理。
DLB是继阿尔茨海默病（AD）后的第二大常见痴呆类型。由于研究样本规模小及诊断困难，患病率数据尚不明确。多数研究认为DLB约占痴呆病例的3%-7%。该病较帕金森病痴呆更常见，是LBD的主要亚型。与其它痴呆不同，DLB在男性中发病率更高，发病年龄平均为59-78岁。
DLB被视为散发性疾病，但60%的病例存在遗传因素。SNCA基因（编码α-突触核蛋白）的重复或突变可促进蛋白错误折叠和聚集。载脂蛋白E（APOE）等位基因也与此相关，但具体机制尚不明确。当前研究重点聚焦表观遗传机制在DLB发展中的作用。
病理生理机制
DLB的特征是错误折叠的α-突触核蛋白异常积累。健康神经元中，该蛋白通过促进可溶性N-乙基马来酰亚胺敏感因子附着蛋白受体（SNARE）复合物的形成，调节突触传递中的神经递质释放，但也会通过囊泡聚集抑制释放。其正常结构为α-螺旋。
在DLB中，α-突触核蛋白发生错误折叠。蛋白质形成的核化阶段，可溶性单体结合形成不溶性寡聚体。在延伸阶段，寡聚体形成原纤维，多个原纤维组装成β-折叠结构。这些β-折叠聚集形成路易氏体（LBs）和路易氏神经突（LNs）。翻译后修饰可能影响LB形成的区域异质性。这种积累破坏神经递质释放并导致神经元死亡。已有证据表明α-突触核蛋白可通过类似朊病毒的机制在脑区间传播。
LBs和LNs主要定位于新皮质和边缘系统，也可能累及脑干和皮质下区域。这些区域的细胞死亡改变认知功能。黑质受累导致多巴胺能神经元丢失。
诊断要点
DLB可能被误诊为其他神经退行性疾病或全身性疾病。鉴别诊断需考虑AD、PDD、血管性痴呆、正常压力脑积水（NPH）、谵妄和其他帕金森综合征（见表1）。
阿尔茨海默病
AD以细胞外β-淀粉样蛋白斑块和细胞内tau蛋白缠结为特征，通常表现为缓慢进展的记忆丧失。内侧颞叶早期受累导致情景记忆障碍，额叶变化引发行为异常。临床表现还包括找词困难、面孔识别障碍和推理能力下降。视觉幻觉和锥体外系症状（DLB常见特征）在AD中不典型。
帕金森病痴呆
PDD与DLB具有相同的病理特征（LBs和LNs聚集）。关键区别在于症状时序：PDD的认知症状和视觉幻觉出现在运动症状（如强直、运动迟缓、面具脸和拖行步态）发生至少一年后。DLB的认知衰退、视觉幻觉与运动症状常同时出现或先于运动症状。
血管性痴呆
血管性痴呆以脑梗死相关的认知下降为特征，表现为阶梯式功能丧失并伴随局灶性神经异常（如失语、偏瘫、痉挛）。影像学显示缺血性改变，临床表现因受累脑区而异。危险因素包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟和肥胖。
正常压力脑积水
NPH表现为步态障碍、尿失禁和认知功能障碍的三联征。典型步态障碍被称为"磁性步态"，患者行走时双脚似粘在地面上。影像学显示脑室扩大但脑萎缩不显著。腰椎穿刺可确认正常脑脊液压力并提供暂时症状缓解。
谵妄
谵妄是以急性混乱状态、波动性病程、注意力不集中和有时出现幻觉为特征的突发性精神状态改变。常见于有认知障碍或痴呆的老年住院患者。这种状态可能危及生命，与该人群的高发病率和死亡率相关。对新发或急性加重的视觉幻觉，可使用意识模糊评估法进行床旁筛查。其病因通常具有多因素性。
DLB的危险因素
不可改变的危险因素包括年龄和家族史。一级亲属中若有DLB患者，风险显著增加（同胞患病风险增加2倍）。抑郁症和快速眼动睡眠行为障碍（RBD，表现为过度肢体活动和梦中喊叫）是已知危险因素。SNCA和APOE突变是明确的遗传因素。低咖啡因摄入可能增加风险，而吸烟的影响尚不明确。
临床表现
DLB表现为进行性认知衰退，常始于注意力不集中和执行功能障碍。其标志性特征是类似谵妄的波动性认知。反复出现且形象生动的视觉幻觉（常见儿童或动物）具有高度特征性。需注意幻觉的存在可区分DLB与其他痴呆，但缺乏幻觉不能排除该病。尽管存在记忆障碍，但进展通常较AD缓慢。
锥体外系运动症状（如静止性震颤、强直和运动迟缓）通常在认知衰退后或同期出现。其他特征包括体位性低血压和尿失禁。RBD常先于其他症状出现，最长可达10年前。
诊断方法
DLB诊断需结合认知和运动功能评估、多导睡眠监测、影像学和实验室检查。诊断标准分为必要特征、核心特征、支持特征和排除特征（见表2）。最终确诊需依赖尸检证实LBs和LNs的存在。
DLB诊断需符合《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》修订版中的痴呆标准，认知损伤至少影响一个领域并干扰日常功能。常用筛查工具包括蒙特利尔认知评估量表（MOCA，早期检测更优）和简易精神状态检查。视觉幻觉可通过东北视觉幻觉访谈量表评估。
运动功能评估应由神经科医生或运动障碍专科医生进行。相关工具包括运动障碍学会统一帕金森病评定量表，通过病史和体格检查评估运动症状。运动迟缓、强直和静止性震颤是符合DLB的发现。
多导睡眠监测通过记录眼动、肌电活动和脑电波检测RBD。REM睡眠期缺乏肌张力抑制提示RBD。该症状是DLB的核心特征，可能在认知衰退前数年出现。
神经影像学用于支持DLB疑似诊断。正电子发射断层扫描（PET）可能显示内侧颞叶和枕叶葡萄糖代谢降低；多巴胺转运体扫描可发现基底节区摄取减少；磁共振成像有助于排除其他疾病。心脏meta-碘苯甲胍扫描可能显示摄取减少，反映自主神经元丢失。
尚无特异性实验室检查可确诊DLB。常规检查（如全血细胞计数、代谢全项、甲状腺功能和钴胺素水平）有助于排除可逆性痴呆原因。根据临床表现可考虑其他检测。生物标志物研究正在进行中，重点测量周围和中枢神经组织的α-突触核蛋白。
DLB的治疗
目前尚无改变疾病进程的疗法。治疗涉及症状控制和生活质量（QoL）改善，通常采用结合药物（均属超适应症使用）、物理治疗和心理社会干预的多学科方法。
药物治疗
乙酰胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐和利凡斯的明）是认知症状的一线治疗。美金刚（N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂）可能提供额外益处。左旋多巴等多巴胺能药物偶用于治疗锥体外系症状，但可能加重精神症状。新型抗癫痫药物佐尼沙胺在日本Ⅲ期试验中显示改善运动症状而不损害认知功能。非典型抗精神病药可用于精神症状，但需极端谨慎，因DLB患者对神经安定药敏感，且可能加重运动症状。褪黑素对RBD安全且耐受性好，但疗效存在个体差异。氯硝西泮可减少RBD相关的夜间活动，但需谨慎使用，因其可能增加跌倒风险并加重认知障碍。
物理治疗
物理治疗、职业治疗和言语治疗是支持性护理和维持QoL的关键组成部分。物理治疗侧重增强肌肉力量和平衡能力以减少步态障碍。职业治疗通过改善日常生活活动（ADLs）表现促进更大独立性。靶向言语治疗旨在保留语言功能并通过吞咽测试评估误吸风险。若发现误吸风险，可建议调整饮食以确保安全经口进食。
心理社会干预
心理社会干预在管理DLB的行为和心理症状（特别是减少激越和受伤风险）中起关键作用。认知行为疗法和视觉幻觉认知重建可缓解精神症状。音乐疗法已被证实可减少激越。在认知波动期间重新定向可减轻混乱并暂时增强认知功能，但也可能意外加剧激越。建议采用稳定且熟悉的居住环境以最小化定向障碍，整洁有序的空间可降低跌倒风险。
并发症和预后
DLB导致语言、记忆、注意力、视空间感知、执行功能和社会认知的进行性衰退，最终丧失功能独立性。随着ADL能力恶化，许多患者需要家庭护理或转入专业护理机构。情绪变化从激越到抑郁均常见。加重的视觉幻觉常加剧压力、激越和混乱。DLB还与多种躯体和自主神经系统并发症相关。吸入性肺炎是最常见的住院原因。随着疾病进展和自主神经纤维受累，自主神经功能障碍表现为尿失禁、便秘和体位性低血压。跌倒发生频率随运动症状加重而增加。RBD可能导致患者从床上跌落或睡眠中撞击周围物体而受伤。
关于DLB预后的研究仍有限。总体而言，相比其他类型痴呆预后更差。DLB与更快的认知衰退速度和更短的预期寿命相关。目前尚无改变疾病进程的药物，LB和LN的病理改变不可逆。虽然对症治疗可能提供暂时缓解，但无法改变基础疾病进程。随着疾病进展，认知衰退、运动功能障碍和视觉幻觉通常加重。痴呆相关并发症是DLB患者死亡的最常见原因。生存期差异较大，诊断后2-20年不等，平均生存期为6年。
结论
DLB的特征是α-突触核蛋白异常聚集形成LBs和LNs。核心特征包括波动性认知、视觉幻觉、RBD和锥体外系运动症状。运动障碍通常与认知症状同时出现或稍后发生。诊断主要基于临床表现，影像学检查提供支持。由于常被误诊为其他神经退行性痴呆，目前尚无疾病修饰疗法。因此，治疗需要采用多因素方法减少症状并维持生活质量。提高对DLB的认识对于改善诊断准确性和推动药物干预研究至关重要。
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