Sophia Humphreys，药学博士，管理学硕士，BCBBS，是一位执业药师兼Sutter Health的健康系统总监。她在旧金山举行的区域价值医学研究所®（IVBM）活动上讨论了慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者在选择固定疗程选项与连续Bruton酪氨酸激酶抑制剂（BTKi）疗法时的决策过程。
《美国管理护理杂志》®（AJMC®）： 在考虑固定疗程选项与连续Bruton酪氨酸激酶抑制剂（BTKi）疗法时，哪些患者特定因素，如合并症和治疗目标，应该驱动一线治疗的决策？如何平衡这些临床因素与成本效益和基于价值的护理影响？
Humphreys： 这是一个很好的问题，因为我们在选择治疗方案时，首先考虑的是什么对患者最有利，然后再考虑药物经济学因素。例如，固定疗程选项，如Venclexta + Gazyva（维奈托克 + 奥比妥珠单抗）和其他包含Venclexta的药物。我们需要考虑的是，对于有心血管疾病或未控制高血压且出血风险高的患者，例如血小板低或需要抗凝治疗的患者，这些固定疗程可能优于任何单一的BTK抑制剂。然而，对于肾功能不全的患者，BTK抑制剂可能优于Venclexta加另一种药物的联合治疗。肾功能不全会增加Venclexta引起的肿瘤溶解综合征的风险。因此，对于这些患者，我们更倾向于让他们继续使用BTK抑制剂。此外，我们希望避免任何包含Venclexta的组合治疗，特别是对于正在服用具有肾毒性的药物或强IIIa抑制剂的患者，因为这些都会增加患者发生肿瘤溶解综合征的风险。
对于患有CLL的患者，有一部分人群具有17p缺失或tp53突变，他们对治疗的反应较差或早期复发的风险较高。因此，对于这些患者，首次治疗时我们仍然考虑使用BTK抑制剂。
您提到了药物经济学考虑，这是非常重要的，因为如果我们比较联合治疗与持续的BTKi治疗，前者是12个月的治疗，而后者是持续治疗。耶鲁大学和宾夕法尼亚大学领导的一项研究，与许多专家和几家制造商合作，计算了BTK抑制剂与包含Venclexta的联合治疗在现实世界中的医疗成本对比。研究发现，在完成固定疗程治疗后的6个月内，联合治疗每月每位患者的费用节省超过8000美元。
AJMC®： 您认为可测量残留疾病（MRD）检测如何整合到临床实践中以指导治疗持续时间？使用MRD作为治疗终点的潜在好处和挑战是什么？
Humphreys： 对于这个问题，目前还没有明确的答案。如您所知，使用可测量残留疾病进行评估已成为治疗期间和治疗结束时疾病负担的高度敏感指标。当然，理想情况下，我们希望看到无法检测到的可测量残留疾病状态。然而，这项测试本身尚未广泛应用于所有患者，这取决于具体的实践情况。因此，采用标准化的测量方法和实践指南将有助于我们的从业者和一线医生标准化实践；但目前，我看到的是使用的差异性。
AJMC®： 随着新药的引入，医生应该如何为复发或难治性CLL患者安排治疗顺序？在什么情况下可以重新使用患者之前接受过的治疗？
Humphreys： 通常情况下，BTKi仍然是首选。然而，我也看到了Breyanzi（利索卡巴塔吉马雷塞）这种新的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法被用于CLL。不过，大多数情况下，它仍主要用于大B细胞淋巴瘤，尤其是复发或难治性患者。
AJMC®： 《通货膨胀削减法案》（IRA）预计将影响BTKi的选择。您预计这一立法将如何影响已建立的药物如伊布替尼与新选择如泽布替尼的使用，特别是在获取和处方模式方面？
Humphreys： 这是一个非常令人兴奋的话题。如您所知，BTKi价格昂贵，我很高兴看到伊布替尼的新价格。然而，对于新药，许多厂家声称其疗效数据与伊布替尼相当甚至更优，并且副作用更少，特别是心血管副作用。我们最近详细审查了ALPINE研究（NCT03734016），该研究报道泽布替尼在无进展生存期和总体缓解率方面显著优于伊布替尼。
我们现在看到越来越多的新药声称具有较少的副作用，特别是心血管副作用，并且具有相当或更高的疗效数据。因此，正如我们在采访开始时提到的，我们需要考虑患者的具体选择以及患者对伊布替尼的耐受性，如果需要使用新药，或者对于某些患者，我们可以将他们转换为固定疗程的联合治疗。当然，如果我们考虑ALPINE研究中报告的不良事件，例如，泽布替尼的心房颤动发生率明显低于伊布替尼。
AJMC®： 随着CLL治疗领域的不断发展，出现新的治疗方法和诊断工具，您认为未来几年最显著的新兴趋势或研究重点是什么？临床医生应如何准备这些变化以优化患者护理？
Humphreys： 这是一个很大的问题，我认为我们现在看到的是靶向治疗的进步越来越精确。我们从BTKi开始，然后转向固定组合治疗，现在我们有了CAR-T选择。这些是CLL患者的首个CAR-T选择，这非常令人兴奋，特别是对于治疗抵抗、难治性或复发的患者，以及具有17p缺失或tp53突变的患者。所有这些新的治疗选择都在研发中，CLL治疗的管线非常活跃。我们希望看到更多的选择。
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