美国成年人在 COVID-19 大流行前后的抑郁症状流行率 - 健康研究

关键要点

问题

与 COVID-19 大流行前相比，美国成年人在 2019 冠状病毒病(COVID-19)大流行期间的抑郁症状负担如何？与抑郁症状相关的风险因素有哪些？

发现

在这项调查研究中，包括大流行期间的 1441 名受访者和大流行前的 5065 名受访者，大流行期间抑郁症状的流行率比大流行前高出 3 倍以上。较低收入、储蓄不足 5000 美元以及暴露于更多压力源与大流行期间抑郁症状风险增加相关。

意义

这些发现表明，与 COVID-19 大流行相关的美国抑郁症状负担很高，且这种负担不成比例地落在已经处于高风险的个体身上。

摘要

重要性

2019 冠状病毒病(COVID-19)大流行及其为控制疫情而制定的政策已成为美国近普遍的暴露事件，对抑郁症状的影响尚不明确。

目的

估计与 COVID-19 大流行前相比，美国成年人在大流行期间抑郁症状的流行率及相关风险因素。

设计、背景和参与者

这项具有全国代表性的调查研究使用了两项针对 18 岁或以上美国成年人的人口为基础的调查。大流行期间的估计数据来自 2020 年 3 月 31 日至 4 月 13 日进行的 COVID-19 和生活压力对心理健康与福祉影响(COVID-19 and Life Stressors Impact on Mental Health and Well-being, CLIMB)研究。大流行前的估计数据来自 2017 年至 2018 年进行的国家健康与营养检查调查(National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES)。数据分析时间为 2020 年 4 月 15 日至 20 日。

暴露

COVID-19 大流行及其缓解措施相关的结果。

主要结局和测量指标

抑郁症状，使用患者健康问卷-9(Patient Health Questionnaire-9)截断值 10 或更高来定义。抑郁症状类别定义为：无(评分 0-4)、轻度(评分 5-9)、中度(评分 10-14)、中重度(评分 15-19)和重度(评分 ≥20)。

结果

共有 1470 名参与者完成了 CLIMB 调查(完成率 64.3%)，在排除缺失数据后，最终大流行期间样本包括 1441 名参与者(619 名参与者[43.0%]年龄在 18-39 岁；723 名[50.2%]为男性；933 名[64.7%]为非西班牙裔白人)。大流行前 NHANES 样本包括 5065 名参与者(1704 名参与者[37.8%]年龄在 18-39 岁；2588 名[51.4%]为女性；1790 名[62.9%]为非西班牙裔白人)。与大流行前相比，大流行期间每个类别的抑郁症状流行率均更高(轻度：24.6%[95% CI，21.8%-27.7%]比 16.2%[95% CI，15.1%-17.4%]；中度：14.8%[95% CI，12.6%-17.4%]比 5.7%[95% CI，4.8%-6.9%]；中重度：7.9%[95% CI，6.3%-9.8%]比 2.1%[95% CI，1.6%-2.8%]；重度：5.1%[95% CI，3.8%-6.9%]比 0.7%[95% CI，0.5%-0.9%])。大流行期间抑郁症状风险较高与较低收入(比值比，2.37[95% CI，1.26-4.43])、储蓄不足 5000 美元(比值比，1.52[95% CI，1.02-2.26])以及暴露于更多压力源(比值比，3.05[95% CI，1.95-4.77])相关。

结论和相关性

这些发现表明，与大流行前相比，美国在 COVID-19 期间抑郁症状的流行率高出 3 倍以上。社会资源较少、经济资源较少以及暴露于更多压力源(例如失业)的个体报告了更高的抑郁症状负担。后 COVID-19 计划应考虑到精神疾病可能增加，特别是在高风险人群中。

引言

2019 冠状病毒病(COVID-19)及其为控制疫情而制定的政策已成为 2020 年美国人的近普遍暴露事件。作为一种可能造成身体、情感和心理伤害的事件，COVID-19 大流行本身可被视为一种创伤性事件。截至 2020 年 4 月 13 日，42 个州实施了居家隔离建议或就地庇护政策，影响了美国至少 3.16 亿人口，约占人口的 96%。美国失业率达到了历史最高水平，超过 2000 万人在 COVID-19 开始后至 2020 年 4 月中旬之间申请了失业救济。

心理健康对创伤性事件及其社会经济后果很敏感。先前关于灾难、流行病或社会动荡对生活造成破坏的研究表明，大规模创伤性事件的暴露与受影响人群的精神疾病负担增加相关。例如，在 2001 年 9 月 11 日事件后，9.6%的曼哈顿居民报告了与抑郁症一致的症状，7.5%报告了与创伤后应激障碍一致的症状。居住在靠近世贸中心的居民精神疾病流行率更高。同样，在自然灾害后，受飓风影响的人群报告了与精神疾病一致的症状增加。在其他流行病(如埃博拉病毒和 SARS 爆发)后也记录到了精神疾病的增加。此外，社会动荡对日常生活的影响(例如)也与精神疾病相关。香港的数据显示，在 2019 年香港社会抗议期间，抑郁、焦虑和心理困扰水平更高。

重要的是，大规模创伤性事件对心理健康的影响在人群中的分布并不均匀。较低收入和财富较少与更高的精神疾病负担相关。先前的经济衰退之后也记录了精神疾病，特别是在失业和受社会经济逆境影响的个体中。

早期发表的研究证据表明 COVID-19 与精神疾病相关。在中国暴露于 COVID-19 患者的医疗保健工作者中，50.4%报告了抑郁症状。一项对中国医学生的调查显示焦虑流行率升高。另一项研究发现，睡眠减少与中国医疗保健工作者中更高的焦虑和压力水平相关。迄今为止，大多数关于心理健康和 COVID-19 的研究已在亚洲进行，并专注于特定亚人群，如大学生和医疗工作者。来自美国关于心理健康的研究已在目的性样本中进行。与本研究最相关的是，Nelson 等人的研究分析了通过社交媒体分发的 9009 份已完成调查中对 COVID-19 的关注、症状和对大流行的反应。他们发现 67.3%的参与者非常或极度关注 COVID-19，48.8%的参与者为避免 COVID-19 大多时间自我隔离。据我们所知，美国更广泛人群在 COVID-19 期间的心理健康尚未得到记录。

为了解决这一理解上的差距，我们使用与大流行前在代表性全国调查中部署的相同措施评估了美国在 COVID-19 期间的抑郁症状负担。我们还旨在了解大流行期间和大流行前与抑郁症状相关的因素。

方法

本研究获得了芝加哥大学 NORC 和波士顿大学机构审查委员会的批准。所有 AmeriSpeak 参与者在加入 AmeriSpeak 常设小组的注册过程中提供了书面知情同意。所有 NHANES 参与者首先为家庭访谈提供了书面知情同意，然后为健康检查提供了书面知情同意。本研究遵循了美国公共 opinion 研究协会(American Association for Public Opinion Research, AAPOR)报告指南。

人群

大流行期间的样本

本研究的主要样本是使用 AmeriSpeak 常设小组的具有全国代表性的 18 岁或以上美国成年人群体。AmeriSpeak 小组是一个基于概率的小组，从设计上就代表了美国人口。家庭从 NORC 国家框架中随机选择，该框架覆盖了美国约 97%的家庭。从抽样框架中排除的人群包括仅具有邮政信箱地址的人、美国邮政服务递送序列文件中未列出的某些地址以及一些新建成的房屋。18 岁或以上能说英语并在过去 6 个月内完成过 AmeriSpeak 调查的成年人有资格参加调查。总共 1470 名参与者完成了调查，代表了 64.3%的抽样小组成员的调查完成率。调查主要通过互联网进行(1385 名参与者[94.2%])，少数通过电话进行(85 名参与者[5.8%])。排除了 29 名抑郁缺失数据的参与者。最终 COVID-19 研究样本包括 1441 名参与者。

该调查由芝加哥大学 NORC 于 2020 年 3 月 31 日至 4 月 13 日分发，使用 COVID-19 和生活压力对心理健康与福祉影响(COVID-19 and Life Stressors Impact on Mental Health and Well-being, CLIMB)研究问卷评估 COVID-19 暴露、压力源和心理健康。参与者通过网络调查联系，后续通过电话访谈进行。几个 demographics 问题(例如性别、年龄、自我报告的种族/民族、教育状况和婚姻状况)之前已对所有 AmeriSpeak 小组成员进行了评估。作为 AmeriSpeak 小组的成员，参与者每月被邀请参加几次调查，并因完成此调查而获得相当于 3 美元的现金。

大流行前的比较样本

本研究的比较样本，测量大流行前的心理健康，是国家健康与营养检查调查(National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES)，一个具有全国代表性的非机构化平民美国 18 岁或以上成年人群体。NHANES 是美国政府进行的年度横断面调查。参与者通过四阶段概率抽样设计选择，首先选择县一级的主要抽样单位，然后是人口普查街区一级，然后是 50 个州和哥伦比亚特区的家庭。AmeriSpeak 小组的抽样框架包括 97%的美国家庭，涵盖所有 50 个州和哥伦比亚特区，并使用两阶段概率样本设计，首先在县一级，然后在人口普查街区一级。因此，NHANES 样本是与具有全国代表性的 AmeriSpeak 小组进行比较的合适群体。NHANES 的收集通过家庭访谈和移动检查中心中的访谈进行，使用计算机辅助个人访谈进行抑郁筛查器，类似于在线调查问卷。NHANES 2017 至 2018 周期有 9254 名参与者。本研究中使用的 NHANES 样本排除了 3398 名(36.7%)18 岁以下的个体和 791 名(8.5%)抑郁数据缺失的个体。最终 NHANES 样本包括 5065 名参与者。

关键定义

抑郁症状

两项研究中的抑郁症状均使用患者健康问卷-9(Patient Health Questionnaire-9)进行评估，这是一种临床验证的调查，截断分数为 10 或更高时敏感性为 88%，特异性为 88%。抑郁症状类别定义为：无(分数，0-4)、轻度(分数，5-9)、中度(分数，10-14)、中重度(分数，15-19)和重度(分数，≥20)。抑郁症状的二元分类定义为分数为 10 或更高。

COVID-19 压力源分数

我们根据先前在创伤性事件后进行的研究评估了 13 个压力源。例如，COVID-19 压力源包括失业、因 COVID-19 亲近的人死亡以及财务问题。我们排除了仅适用于特定群体的构念的压力源，并创建了一个范围从 0 到 13 的分数来测量 COVID-19 压力源的累积暴露。我们将分数分为三部分来测量低、中和高 COVID-19 诱发压力源的暴露。压力源分数类别的截断值为低(分数，0-2)、中(分数，3-4)和高(分数，5-13)。

人口统计学特征

性别被定义为男性或女性的二元变量。年龄被定义为具有 3 个组的分类变量：18 至 39 岁、40 至 59 岁或 60 岁及以上。种族/民族被定义为跨越 5 个互斥类别的分类变量：非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人、西班牙裔、非西班牙裔亚裔和其他种族/民族(包括多种种族/民族)。教育被定义为具有 4 个组的分类变量：高中毕业以下、高中毕业或同等学历、一些大学和大学毕业或更高。婚姻状况被定义为具有 4 个组的分类变量：已婚；丧偶、离婚或分居；从未结婚；以及与伴侣同居。家庭收入被定义为具有 4 个组的分类变量，大致按四分位范围划分：0 至 19,999 美元、20,000 至 44,999 美元、45,000 至 74,999 美元以及 75,000 美元或以上。家庭储蓄被定义为至少 5000 美元储蓄的二元变量。储蓄被定义为"所有类型账户中的资金，包括现金、储蓄或支票账户、股票、债券、共同基金、退休基金(如养老金、IRA、401K 等)和定期存单"。家庭规模被定义为居住在家庭中的人数，类别从 1 到 7 或更多，以保护参与者身份。

统计分析

首先，我们计算了 NHANES 和 CLIMB 样本的人口统计学特征。NHANES 数据使用移动检查中心调查权重，CLIMB 数据使用概率调查权重。其次，我们进行了双变量 χ² 分析，以评估 CLIMB 和 NHANES 样本中人口统计学特征与抑郁症状之间的关联。第三，我们使用 CLIMB 和 NHANES 样本估计了美国大流行前和大流行期间抑郁症状的流行率和 95% 置信区间。第四，我们计算了大流行期间和大流行前抑郁症状估计值之间的差异和比率。第五，我们使用 CLIMB 和 NHANES 样本估计了美国大流行前和大流行期间抑郁症状类别的分布。第六，我们使用多变量逻辑回归估计了与 COVID-19 诱发生活压力源和抑郁症状相关的比值比(ORs)和 95% 置信区间，同时控制人口统计学特征和资源；该模型控制了性别、年龄、种族/民族、家庭规模、教育、婚姻状况、家庭收入、家庭储蓄和 COVID-19 压力源分数。对于多变量分析，我们使用完整案例分析。使用 Stata 统计软件版本 16.1(StataCorp)进行统计分析。P 值为双侧，统计显著性设定为 P = .05。数据分析时间为 2020 年 4 月 15 日至 20 日。

结果

共有 1470 名参与者完成了 CLIMB 调查，完成率为 64.3%。其中，1441 名参与者包含在最终样本中。总样本中，619 名参与者(43.0%未经加权，38.0%经加权)年龄在 18 至 39 岁，723 名(50.2%未经加权，48.1%经加权)为男性，933 名(64.7%未经加权，62.9%经加权)为非西班牙裔白人。大流行前 NHANES 样本包括 5065 名参与者(1704 名参与者[37.8%]年龄在 18-39 岁；2588 名[51.4%]为女性；1790 名[62.9%]为非西班牙裔白人)。表 1 显示了 NHANES 和 CLIMB 研究参与者的人口统计学特征、抑郁症状的流行率(加权至美国人口)以及按人口统计学组划分的抑郁症状分布。我们的样本代表了美国人口，与 NHANES 样本的人口统计学特征分布相似。CLIMB 样本的收入低于 NHANES 样本(表 1)。

共有 458 名参与者(8.5%)在大流行前有抑郁症状，382 名参与者(27.8%)在大流行期间有抑郁症状。与大流行前相比，大流行期间所有人口统计学组的抑郁症状水平均更高，抑郁症状流行率总体高出 3 倍以上。抑郁症状在人口统计学类别中的分布与大流行前观察到的模式一致。例如，大流行前和大流行期间，女性比男性更有可能出现抑郁症状(大流行前：277 名女性[10.1%]比 181 名男性[6.9%]；大流行期间：233 名女性[33.3%]比 149 名男性[21.9%])。对于种族/民族，非西班牙裔亚裔个体在大流行期间比大流行前抑郁症状流行率高出 18.7 个百分点(8 名参与者[23.1%]比 26 名参与者[4.4%])。

通常，拥有更多资源与抑郁症状流行率较低相关，无论是在大流行前还是大流行期间。大流行期间，已婚个体的抑郁症状率较低(124 名有抑郁症状的参与者[18.3%])，而丧偶、离婚或分居(75 名有抑郁症状的参与者[31.5%])、从未结婚(130 名有抑郁症状的参与者[39.8%])或与伴侣同居(53 名有抑郁症状的参与者[37.7%])的个体则较高。同样，在最低收入类别的 116 名个体(46.9%)有抑郁症状，而在最高收入类别的 67 名个体(16.9%)有抑郁症状。家庭储蓄 5000 美元或以上的个体不太可能出现抑郁症状(146 名参与者[19.3%])，而储蓄少于 5000 美元的个体则更有可能(227 名参与者[40.4%])。经历更多 COVID-19 压力源与更大的抑郁症状负担相关(低：64 名参与者[15.5%]；中：132 名参与者[25.1%]；高：185 名参与者[42.9%])。

与大流行前相比，大流行期间美国每个类别的抑郁症状流行率均更高(表 2)。大流行期间，大多数美国居民(52.5%[95% CI，49.1%-55.8%])有轻度或更严重的抑郁症状；大流行前，24.7%(95% CI，22.9%-26.6%)的美国居民有轻度或更严重的抑郁症状。轻度抑郁症状流行率从大流行前的 16.2%(95% CI，15.1%-17.4%)增加到大流行期间的 24.6%(95% CI，21.8%-27.7%)；中度抑郁症状流行率从大流行前的 5.7%(95% CI，4.8%-6.9%)增加到大流行期间的 14.8%(95% CI，12.6%-17.4%)；中重度抑郁症状流行率从大流行前的 2.1%(95% CI，1.6%-2.8%)增加到大流行期间的 7.9%(95% CI，6.3%-9.8%)；重度抑郁流行率从大流行前的 0.7%(95% CI，0.5%-0.9%)增加到大流行期间的 5.1%(95% CI，3.8%-6.9%)。总体而言，与大流行前相比，大流行期间轻度抑郁症状流行率高出 1.5 倍，中度抑郁症状高出 2.6 倍，中重度抑郁症状高出 3.7 倍，重度抑郁症状高出 7.5 倍。

图显示了按类别分组的大流行前和大流行期间患者健康问卷-9 的抑郁症状分数。大流行前，0 到 4 分的分布更大；CLIMB 样本中，所有高于 5 的分数的抑郁症状分布都比 NHANES 样本更大。因此，与大流行前样本相比，我们在大流行期间的样本中观察到症状负担向右偏移。

在 CLIMB 样本中，控制性别、年龄、种族/民族、家庭规模、教育、婚姻状况、家庭收入、家庭储蓄和 COVID-19 压力源分数后，社会经济资源较低且 COVID-19 压力源分数较高的参与者比社会经济资源较高或 COVID-19 压力源分数较低的参与者有更高的抑郁症状风险(表 3)。与已婚个体相比，丧偶、离婚或分居的个体抑郁症状风险增加 2.1 倍(OR，2.08[95% CI，1.29-3.36])，从未结婚的个体抑郁症状风险增加 1.9 倍(OR，1.85[95% CI，1.17-2.94])。与家庭年收入 75,000 美元或以上的个体相比，家庭收入 19,999 美元或以下的个体抑郁症状风险增加 2.4 倍(OR，2.37[95% CI，1.26-4.43])。家庭储蓄少于 5000 美元的个体抑郁症状风险增加 1.5 倍(OR，1.52[95% CI，1.02-2.26])。与低压力源暴露的人相比，经历更多 COVID-19 压力源也与抑郁症状的更高风险相关(中：OR，1.77[95% CI，1.16-2.71]；高：OR，3.05[95% CI，1.95-4.77])。

讨论

这项调查研究发现，美国抑郁症状的流行率在 COVID-19 大流行期间增加了 3 倍以上，从大流行前的 8.5%增加到大流行期间的 27.8%。据我们所知，这是第一项使用患者健康问卷-9 在美国成年人中评估大流行前和大流行期间抑郁症状的全国代表性研究。我们发现抑郁症状发生了变化，大流行期间无症状的人更少，症状更多的人更多。我们还发现，低收入群体比高收入群体抑郁症状风险更高，家庭储蓄不足 5000 美元与抑郁症状风险增加 1.5 倍(或风险增加 50%)相关。此外，我们发现暴露于更多压力源的人抑郁症状风险更高。

2014 年关于创伤和心理健康的一项综述发现，在创伤性事件期间和之后抑郁会增加；我们的研究为这一文献增添了新内容。Ni 等人在 2020 年的研究使用了与本研究相同的抑郁症状测量方法，分析了香港政治动荡前后抑郁症状。他们报告说，动荡前全国抑郁症状流行率为 6.5%(与我们大流行前美国样本的 8.5%相比)，2019 年动荡期间为 11.2%(与我们大流行期间样本的 27.8%相比)。这表明 COVID-19 对美国人口的影响可能比其他大规模记录事件要大得多。这可能反映了 COVID-19 及其对美国人口影响的普遍性高于先前记录的大规模创伤性事件。

我们的发现与亚洲研究一致，表明 COVID-19 后心理困扰负担重大。在对中国湖北地区及周边地区医疗保健工作者的研究中，Lai 等人发现了类似水平的抑郁：49.6%的参与者无抑郁(与 CLIMB 样本的 47.5%相比)，35.6%的参与者有轻度抑郁(与 CLIMB 样本的 24.6%相比)，8.6%的参与者有中度抑郁(与 CLIMB 样本的 14.8%相比)，6.2%的参与者有中重度抑郁(与 CLIMB 样本的 7.9%相比)。Lai 等人的中国样本仅包括医疗专业人员，集中在湖北地区，而我们的样本包括美国所有居民的代表性样本，并对全国进行了抽样。Lai 等人更早地在大流行期间抽样，当时 COVID-19 的全球社会经济影响尚未完全显现。我们的发现也与大量文献一致，表明在社会压力时期和低强度时期，资产较少和更多生活压力源暴露与更多抑郁相关。我们的大流行前抑郁症状估计值与其他捕捉不同抑郁构念的人口层面全国代表性研究一致；2018 年，国家药物使用和健康调查中 4.7%的 18 岁或以上成年人有严重损害的主要抑郁障碍，而 NHANES 中 8.5%的成年人有抑郁症状。虽然主要抑郁障碍是抑郁的更严重衡量标准，但基于本研究的结果，我们可能会在 COVID-19 大流行期间进行的其他研究中看到主要抑郁障碍的增加。

局限性

本研究有一些局限性。首先，我们比较了两项横断面数据源；通过比较 NHANES 和 CLIMB，我们评估了不同个体。我们没有随时间调查相同个体，因此 NHANES 数据只能为 CLIMB 参与者的真正基线抑郁水平提供代理。组间抑郁流行率的差异可能部分是由人口统计学特征、随机选择、招募和抽样框架的差异驱动的。然而，这两项都是具有全国代表性的调查，使用基于地址的抽样从美国家庭中随机抽取，具有概率抽样，减轻了这一担忧。我们使用了相同的结果评估措施，以实现跨研究可比性。其次，NHANES 和 CLIMB 抑郁估计值的一些差异可能是由于参与者基线心理健康的不同；例如，2016 年先前抑郁症诊断的回应估计表明，AmeriSpeak 小组的参与者比国家基线(通过行为风险因素监测系统测量)的先前抑郁症诊断流行率高出 2.3 个百分点(18.8%在 AmeriSpeak 中，16.5%在国家基线中)。这表明 AmeriSpeak 人群可能比国家比较组有略高的先前抑郁症历史；然而，差异很小，我们的研究考察了过去 2 周的抑郁症状。无法预测先前抑郁症的差异如何(如果有的话)影响本研究中发现的抑郁程度。有可能先前有抑郁症病史的个体更有可能有持续的抑郁症或有更好的治疗途径来缓解当前的创伤。第三，COVID-19 大流行在不同城市的高峰时间不同；对压力源和 COVID-19 的回应可能因地区而异。本研究未设计用于评估区域差异。第四，我们使用了经过充分验证的抑郁筛查工具。虽然这提供了可能是最佳的人群层面抑郁负担评估，但抑郁症的诊断最终是由临床医生做出的。

结论

在这项具有全国代表性的美国成年人调查研究中，我们发现与美国最近的心理健康人口基线估计相比，大流行期间抑郁症状的流行率高出 3 倍以上。这种抑郁症状流行率的增加高于先前大规模创伤性事件后记录的增加，可能反映了 COVID-19 及其社会经济后果比先前研究的大规模创伤性事件影响更广泛。本研究在美国 COVID-19 大流行的初期进行。在调查的最后一天，2020 年 4 月 13 日，美国死亡人数超过 23,000 人，确诊病例超过 600,000 例。截至 2020 年 6 月 8 日，美国已报告超过 113,000 人死亡，确诊病例超过 2,000,000 例。虽然研究中很少有人被诊断为 COVID-19，无法有意义地评论被诊断和未被诊断为 COVID-19 的个体之间心理健康差异，但我们想象随着病毒传播和更多 COVID-19 病例得到确认，精神疾病也可能在患有 COVID-19 及周围的人中增加。这些结果表明，背景很重要，COVID-19 大流行及其经济后果的结合背景导致美国成年人精神疾病增加。解决这些个体的治疗将是卫生专业人员一个有趣而重要的讨论，特别是如果大量抑郁病例是由于情境因素。虽然需要更多数据来评估美国人群中抑郁的轨迹和受影响人群的潜在治疗，但认识到 COVID-19 对心理健康的影响可能规模巨大，认识到这些影响可能长期存在，以及考虑预防行动以帮助减轻其影响似乎很重要。特别是，这种负担正由经济和社会边缘化群体承担，表明低收入和资源较少的个体可能在接下来的几个月中从特别的政策关注中受益。