改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）近日发布了针对免疫球蛋白A肾病（IgAN）和免疫球蛋白A血管炎（IgAV）的临床管理综合循证指南。该指南发表于《Kidney International》期刊，整合了截至2024年8月的随机对照试验证据，反映了肾小球疾病研究领域的快速进展。IgA相关肾病的治疗格局正因新临床发现而迅速演变。
指南共同作者、俄亥俄州哥伦布市韦斯纳医学中心临床研究管理主任布拉德·H·罗文医学博士指出：“新版KDIGO指南是IgA肾病患者护理的重要进步。根据针对IgAN导致肾衰竭的登记研究新数据，指南建议当蛋白尿水平达到至少500毫克/日时，应比既往更早启动治疗。”
IgAN是最常见的原发性肾小球疾病，也是慢性肾病和肾衰竭的主要诱因。IgAV（历史上称为亨诺赫-舍恩莱因紫癜）同样存在显著的肾脏损伤风险，尤其在儿童群体中。本指南的关键突破在于同时聚焦于预防或减少含IgA免疫复合物（IgA-IC）的形成，并限制IgA-IC造成的损伤，同时处理IgAN相关并发症如肾小球高滤过和高血压。
蛋白尿控制目标的新标准
治疗目标已修订为将蛋白尿水平控制在≤500毫克/日，并将肾功能下降速度延缓至≤1毫升/分钟/1.73平方米。罗文向《Medscape医学新闻》表示：“鉴于获批或试验中IgAN新疗法的激增，修订版指南为整合这些治疗提供了框架。部分新获批疗法针对IgAN的假定免疫病理机制，而其他疗法则针对IgAN导致的肾单位丢失后果。”
新建议包括：对所有适用患者优化使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂；对肾功能进行性丧失风险患者采用靶向释放布地奈德（耐赋康）；使用斯帕森坦（双重内皮素-血管紧张素受体拮抗剂）及SGLT2抑制剂等新药减轻IgAN诱导的肾单位丢失。指南还针对合并肾病综合征、急性肾损伤或急进性肾小球肾炎等特殊临床场景提供了管理指导。多数患者将从同时治疗肾单位丢失的免疫学驱动因素及延缓既往肾单位丢失进展的疗法中获益。
罗文强调：“此框架至关重要，因IgAN治疗格局已发生深刻变化且难以跟上节奏。指南还允许我们在新疗法获批后高效纳入治疗算法。”
新药物引领新范式
本次更新强调通过早期干预和更低蛋白尿阈值目标来保护肾功能，这些方法有望显著降低肾衰竭进展风险。随着新获批疗法的出现，延缓估算肾小球滤过率下降可能直接改善肾脏存活率。罗文解释：“指南尝试阐明IgAN治疗格局，并说明药物在IgAN通路中的作用机制及适用场景。由于新疗法和试验迅速涌入肾脏病学界，关于新药的使用时机与方法存在相当困惑。”
指南额外纳入了妊娠规划和儿科管理建议，并着重指出治疗差异问题：亚洲等IgAN高发地区在临床试验中代表性不足，且面临获取新获批疗法的障碍。KDIGO强调需实现诊疗公平性，确保进展惠及所有患者而不仅限于资源丰富地区。
利物浦大学儿科肾脏病学高级讲师路易丝·奥尼医学博士表示：“这些指南对全球诊疗标准化至关重要，涵盖所有年龄段患者并特别提及儿童。各国可据此调整实施以适应本地环境。”
快速演变的治疗格局
KDIGO曾于2008年发布首部丙型肝炎与慢性肾病指南，后续陆续推出多项指南，包括2021年的广谱肾小球疾病指南。鉴于IgA相关疾病研究的迅猛进展，KDIGO计划随数据更新持续修订本指南。在此新框架下，这些疾病不再依赖单一方案，而是采用组合疗法工具箱。
奥尼向《Medscape医学新闻》表示：“IgA相关肾小球肾炎的治疗格局正在转型。儿童领域的证据获取仍有延迟，但全球正加速推进以促进公平诊疗。”
宾夕法尼亚州丹维尔盖辛格医疗中心临床副教授、肾脏病专科培训联合主任卡塔克·卡尔拉医学博士称该指南是“关键性进步”。他指出：“指南整合了多项随机试验最新数据，强调双轨治疗策略——既靶向免疫复合物形成（疾病修饰），又针对肾单位丢失的肾脏适应不良反应（基础治疗），使医生能实施个性化早期干预。随着靶向释放布地奈德、斯帕森坦和SGLT2抑制剂等新药的出现，领域正从传统方法转向动态多模态范式，直接靶向疾病发病机制。”
卡尔拉补充道：“此次更新不仅及时，更是改善全球肾脏诊疗效果与公平性的必要举措。我期待看到更多关于IgA肾病的长期临床试验数据，特别是聚焦疾病修饰的研究。靶向疗法的进步将显著改善进展型患者预后。”
（指南列出了专家组每位成员的财务披露信息。奥尼和卡尔拉报告无相关财务披露。）
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