摘要
2005年，孟加拉国、印度和尼泊尔政府与WHO合作启动了黑热病消除计划（KEP），目标是将内脏利什曼病发病率降至每1万人中新增病例低于1例。孟加拉国于2017年达成目标，并于2023年获得验证。KEP证明，通过协调一致的方法和公私合作，可以从全球最高流行地区东南亚消除内脏利什曼病。所获得的经验可用于其他地区的内脏利什曼病以及其他被列为消除目标的疾病。
总结框
要取得成功，疾病消除计划需要具备以下条件：
- 评估现有干预措施，并对其能够实现和不能实现的目标设定现实预期，因此需要投资开发新工具。
- 确保干预措施的可持续性、可扩展性和可负担性。
- 保证坚定不移的政治承诺，以及相应、协调、持续的资金和跨境合作。
- 认识到如果不让相关国家在公共卫生干预措施的规划和执行中发挥核心作用，就不可能取得重大公共卫生成就。
引言
内脏利什曼病（VL，又称黑热病）如果不治疗，是一种使人衰弱且可能致命的寄生虫病。自19世纪上半叶印度首次有记载的暴发以来，南亚已成为全球VL负担最重的地区，直到21世纪初，该地区贡献了估计每年30万至50万总病例数的约60%。2005年，孟加拉国、印度和尼泊尔政府与WHO及其热带病研究和培训特别规划（TDR）合作，承诺到2015年消除VL这一公共卫生问题。由此产生的黑热病消除计划（KEP）的目标是在每个国家不同行政级别上将VL发病率降至每1万人中新增病例低于1例。
2017年，孟加拉国成为首个实现该目标的国家，2023年WHO验证了其持续消除状态。印度和尼泊尔的同步努力从根本上改变了这些国家乃至全球的疾病负担。与这些努力之前相比，到2023年，孟加拉国病例数减少了99.5%，印度减少了98.4%，尼泊尔减少了88.5%；整个地区仅剩KEP实施前水平的2%（图1）。这一成功现已将全球VL负担转移到东非国家，这是VL消除的下一个目标区域。
包容性国际主义是一种协作方法，确保所有国家在全球健康倡议、研究伙伴关系和政策制定中得到公平代表和积极参与，强调公平分享资源、知识和决策权，以解决健康不平等问题并促进全球健康挑战的集体解决方案。本期BMJ Global Health合集通过TDR的视角，回顾了过去50年包容性国际主义的演变，TDR由联合国儿童基金会、联合国开发计划署、世界银行和WHO共同赞助。
KEP提供了一个模型，说明研究和创新如何直接为次区域疾病消除计划的实施提供信息。有必要研究KEP的关键要素，并为东非的VL消除计划以及其他被列为消除目标的疾病总结经验。
是什么让KEP取得成功？
KEP依赖于协调一致的公私合作和政府承诺。KEP有着坚实的基础，并采取了多部门方法。首先，存在政治承诺，这体现在每个国家都成立了国家KEP，并根据国家行动计划分配了资源，尤其是在孟加拉国。
其次，该计划可以利用先前有针对性的研究投资所产生的基本工具：通过室内滞留喷洒和杀虫剂处理蚊帐已经可以实现病媒控制，同时还在研究更创新的方法，如杀虫剂涂墙；现有的诊断算法包括即时快速诊断检测（rK39）；VL可以通过单次输注脂质体两性霉素B（LAmB）进行治疗，并备有替代方案，包括LAmB联合巴龙霉素或米替福新。
第三，投资用于采购和交付工具，以及实施加强公共卫生系统的策略，包括培训医护人员和支持患者。
最后，国家主导的努力得到了国际支持；多个利益相关方在国家和国际层面参与，包括公共和私营部门，共同开发和部署适合VL诊断、治疗和预防的工具。
将KEP的经验应用于东非
2022年，东非地区占全球VL病例数的73%。2023年，在WHO支持下，乍得、厄立特里亚、埃塞俄比亚、肯尼亚、索马里、南苏丹、苏丹、乌干达和吉布提承诺将VL作为公共卫生问题消除，目标是在2030年前将原发性VL的病死率控制在1%以下——鉴于未来面临的挑战，这是一个雄心勃勃的时间表。
东非国家需要深入调查在南亚行之有效的策略的每一个要素，以找出相似之处，同时也要确定当地环境中哪些因素不同，需要不同的工具和方法。KEP的一个重要教训是，虽然拥有有效的工具可以启动消除计划，但政治决策塑造了它。
KEP中使用的工具可能不适用于东非的环境，因此需要开发工具。现有的诊断和治疗方法——如rK39侧流检测和单剂量LAmB——效果不如南亚。国际研发合作需要明确的靶点产品特征，由该地区的最终用户提供信息，同时还需要投资，而由于政府和捐助者的注意力已转移到其他优先事项，这些投资目前已经显著放缓。尽管全球非营利研发组织“被忽视疾病药物研发倡议（DNDi）”仍在继续VL的药物开发工作，但诊断管道中尚未出现领先产品，也没有疫苗的前景。同样，在南亚成功减少室内传播的杀虫剂处理蚊帐和杀虫剂涂墙，也不适用于东非的户外传播。
与KEP一样，东非国家也需要根据2023年内罗毕宣言的政治承诺采取行动。首先，为该地区经常导致VL暴发的多次冲突以及国内和跨境移民提供持久解决方案。其次，投资于其医疗保健系统和患者支持。在该地区接触VL患者是一个挑战：高危人群集中在难以进入的边境地区，且大多是流离失所者和移民工人，他们无法充分获得医疗保健，对疾病了解不足。这些偏远地区的医疗设施配备不足，人员短缺。需要调动资源，包括国内和国际投资，加强公共卫生系统，以改善就医机会，提供诊断和治疗，建立转诊系统并培训医疗服务提供者。第三，各国应主导并塑造与国际组织（如WHO总部及其非洲区域办事处、TDR、DNDi以及医疗人道主义慈善组织无国界医生）的合作，以引导资源、研究、创新和实施。外部资金至关重要，尤其是在消除计划初期要求高投入的阶段，但政府也需要承诺本地资源，以避免不得不依赖不可持续的外部资金或损害其他公共卫生计划。这些努力必须根据需要持续规划并维持，因为决策者和捐助者的疲劳可能削弱努力并挫败未来举措。
KEP表明，流行国家需要主导该计划。在孟加拉国，KEP的一个关键成功因素是其资金大部分来自本国资源，并且主要是国家主导的研究和实施。VL是众多贫困传染病之一，它不成比例地影响资源有限国家中的弱势社区和脆弱人群，这些国家研究、购买和提供医疗干预措施的能力和资源有限。这种情况助长了依赖螺旋，这种螺旋可以而且必须打破。“去殖民化全球健康”近年来引起了广泛关注，尽管如何真正纠正权力失衡仍有争议。社区和国家必须在解决自身优先公共卫生问题中发挥核心作用；国际合作者应提供受影响人群所需的支持。
没有受影响国家在公共卫生干预措施规划和执行中发挥核心作用，就不可能取得重大公共卫生成就。这是KEP所采用的协作方法的主要驱动力。这种方法也意味着在不同利益相关者之间寻找共同点。对于研究人员来说，意味着走出舒适区；了解决策过程；识别关键因素、行动者和影响者；针对受众传递信息并提供清晰、可操作的解决方案。资助者和国际机构应倾听当地行动者的声音，而不是仅仅遵循自己的优先事项和计划。政治家应承诺消除VL并信守承诺。
局限与挑战
KEP存在局限并面临挑战。在孟加拉国，它比计划多花了两年时间；印度尽管已连续两年保持所需标准，但尚未获得消除认证；尼泊尔正面临地理范围扩大。
三个国家之间也存在显著差异。印度的病例数几乎是孟加拉国的5倍，是尼泊尔的20倍以上，即使在达到消除目标后，也可能留下大量人类宿主。尼泊尔面临相反的挑战：少量、分散的病例出现在小规模人群中，即使只有几例病例也会阻碍达到目标。对承诺期限的低估以及对消除后截然不同场景的认识，直接关系到东非环境下的规划。
必须明确，“作为公共卫生问题消除”并不等同于根除。寄生虫仍在人类皮肤中（黑热病后皮肤利什曼病）、高流行区以及可能隐藏的非人类宿主中循环，如果监测不到位无法及早发现模式变化，就可能引发暴发。维持任何疾病的消除都有其自身挑战，需要在注意力和资源被众多优先事项分散时，采取新方法并进行投资。
结论
2019年，WHO宣布2020年代为“疾病消除十年”。时间过半，结果喜忧参半：八种被忽视的热带病在至少一个国家被消除，其中之一是孟加拉国的VL。全球健康资金削减使未来前景更加不容乐观。因此，现在比以往任何时候都更需要为消除被忽视热带病的议程设定明确、现实的目标，并制定切实可行的路线图。根据Hietanen等人的观点，该路线图应包含八个基本组成部分：国家主导、持续承诺、专门且跨领域的战略、整合、一体化健康、利益相关者支持、健康外交以及从过去错误中学习。KEP融入了其中的许多要素。
KEP促成了孟加拉国首次宣布消除VL，并大幅降低了国家、区域和全球的疾病水平。KEP给我们提供了许多积极的经验，关于地方、区域和国际团队如何以国家领导为重点，共同应对复杂疾病。
虽然这可能令人乐观，但没有任何单一、简单的解决方案能在当前热点地区（如东非）复制这一成功。在新地区消除VL需要当地对解决方案进行情境化，包括对疾病传播的新研究以及在这些地理环境中创新的户外病媒控制策略，还需要对适应性诊断和治疗方法进行新研究和开发。消除VL还需要投资加强卫生系统、患者支持以及改善就医机会。重要的是，政治承诺需要包括跨境合作。最后，我们必须为成功仔细规划：KEP表明，在不同人群中存在非常不同的终点和暴发风险，这些必须在持续的消除维持中加以应对。
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