脑内出血微创手术前后出血扩张率：MISTIE II/III事后分析Hemorrhage Expansion Rates Before and After Minimally Invasive Surgery for Intracerebral Hemorrhage: Post Hoc Analysis of MISTIE II/III | Stroke: Vascular and Interventional Neurology

脑内出血微创手术前后出血扩张率：MISTIE II/III事后分析

摘要

背景

立体定向溶栓用于清除大型自发性脑内出血(ICH)和脑室内出血(IVH)通常需要在术前稳定出血。我们调查了2项针对手术候选者的临床试验中，在规范化的计算机断层扫描(CT)成像下，从入院到发病后10天的颅内出血扩张(HE)情况。

方法

对141名参加MISTIE（脑内出血微创手术联合阿替普酶清除术）II/ICES（术中CT引导下脑内出血内镜手术）试验和499名参加MISTIE III试验的患者进行了前瞻性评估，评估了随机化前后连续的CT扫描。主要结局是随机化前ICH >6 mL和IVH >5 mL的出血扩张。次要结局是随机化后出血扩张。稳定性定义为CT检查时间点，此后未观察到进一步的出血扩张。在调整人口统计学、ICH特征和治疗后，我们使用多变量逻辑回归分析评估了ICH/IVH扩张的风险因素。

结果

中位（四分位距）诊断性ICH体积为40.4（29.5-54.1）mL。216名（33.8%）受试者检测到随机化前HE >6 mL。从诊断CT到血肿稳定性的中位时间为7（4.7-13.6）小时。中位诊断性IVH体积为0（0-1.9）mL。40名（6.3%）患者发生IVH扩张>5 mL，在6.9（4.7-11.2）小时达到稳定性。在发生HE的受试者中，分别有36%（ICH扩张）和33%（IVH扩张）在诊断CT后12小时时尚未检测到最终扩张事件，91%在24小时内被检测到。与ICH扩张独立相关的因素包括年龄、男性性别、白人种族、抗凝治疗、ICH体积、深部ICH位置、IVH以及从症状发作到诊断CT的时间。术后ICH扩张发生在24名患者（6.9%）中，与达到稳定性的延迟、阿替普酶剂量数量以及诊断CT上较少的CT低密度相关，但与功能预后无关。

结论

对于符合手术清除条件的大型ICH患者，约三分之二的HE事件在12小时内稳定，大多数在24小时内稳定。更早的立体定向溶栓时间窗口可能是可行的。

非标准缩写和首字母缩略词

DxCT 诊断性CT

ICES 脑内出血术中CT引导下内镜手术

ICH 脑内出血

IVH 脑室内出血

MIS 微创手术

MISTIE 脑内出血微创手术联合阿替普酶清除术

stabCT 稳定性CT

临床视角

新发现•

在适合进行立体定向溶栓清除大型自发性脑内出血的手术候选者中，90%以上的出血（包括脑实质内和脑室内）在诊断性CT后24小时内稳定。

•

术后出血不常见，但与初始脑内出血达到稳定性的时间延长相关。

临床意义•

本研究结果表明，对于自发性脑内出血患者，在诊断性CT后24小时进行立体定向溶栓微创手术可能是安全的。

自发性脑内出血(ICH)及其相关的脑室内出血(IVH)在成人中是一种具有高发病率和高死亡率的严重疾病。1 微创手术(MIS)技术，包括立体定向抽吸联合溶栓和内镜清除，已与死亡率降低和长期功能预后改善相关。1,2,3 尽管从发病到清除的较早时间（<12或24小时）可能减少继发性脑损伤并改善预后，正如观察性和临床试验数据所表明的，4 但由于再出血风险，早期微创手术清除仍存在争议。虽然一些研究和微创手术技术在手术/溶栓干预前规范了任何颅内出血（ICH、IVH和导管道出血）的稳定化（NCT00224770，NCT02654015，NCT00784134），3,5,6,7 其他研究则优先考虑在卒中发作后24小时内（NCT02880878，NCT02811614，NCT02515903）和8小时内（NCT03608423）进行早期手术干预，而没有特定的稳定化策略。

ICH扩张是一个公认的严重因素，会恶化长期良好功能的概率。8,9,10 回顾性数据表明，扩张在ICH表现后的最初6小时内最常见，11 但对2-3天期间的稳定性没有严格评估。8,11,12,13,14 目前尚不清楚早期血肿不稳定是否与术后出血事件相关。因此，我们使用MISTIE（脑内出血微创手术联合阿替普酶清除术）II和MISTIE III试验的规范序列计算机断层扫描(CT)成像来调查这个问题。3,5,6,7 我们假设血肿稳定性发生的时间早于试验随机化所允许的48-72小时窗口，并且最初不稳定的血凝块在立体定向溶栓后更容易发生术后出血事件。

方法

临床试验方案和患者选择

支持本研究结果的数据可根据合理要求从通讯作者处获取。这是一项对MISTIE II和MISTIE III收集数据的探索性事后观察队列分析。试验方案已发表。5,6,7 MISTIE II，还包括ICES（脑内出血术中CT引导下内镜手术），是一项多中心、随机、前瞻性安全性和有效性研究，测试了针对高血压ICH患者（入组期，2006年2月至2013年4月）的幕上血肿（>20 mL）的图像引导导管或内镜清除术，有或无血肿内阿替普酶。MISTIE III试验是一项III期、随机、多中心、开放标签、终点盲法临床试验，研究微创导管清除术后溶栓是否能改善幕上ICH >30 mL患者的功能预后（入组期，2013年12月至2017年8月）。所有试验的主要纳入标准是改良Rankin量表评分≤1，通过CT血管造影或其他血管成像排除潜在血管病变，无导致梗阻性脑积水的大IVH，不可逆血小板计数<100,000或国际标准化比值>1.4，以及能够在诊断CT（DxCT [M2为48小时]）后12至72小时内进行随机化。干预最早可在DxCT后6小时（MISTIE II）和12小时（MISTIE III）开始。这些试验在每个参与中心的机构审查委员会批准下进行。所有参与者或其法定代理人获得书面同意。医疗管理遵循美国心脏协会关于ICH治疗的建议。15 我们按照流行病学中观察性研究报告加强指南进行本研究。16

我们对141名参加MISTIE II（N = 117：96名随机患者加上21名用于在每个研究中心认证外科医生的试运行患者）和脑内出血术中CT引导内镜手术（N = 24：20名随机患者加上4名试运行患者）试验以及499名参加MISTIE III的患者进行了前瞻性序列CT评估。随机化要求在DxCT后至少6小时进行的CT扫描上证明任何颅内出血稳定，如有必要，按连续12小时间隔进行，直到在至少相隔6小时获取的两次连续CT扫描之间血凝块大小稳定。随机化的ICH和IVH稳定性的标准如下：（1）根据ABC/2方法，与最近的先前CT扫描相比，ICH大小差异≤5 mL；（2）血液凝块影响最严重的侧脑室宽度在>2个位置（前部、中部和后部）增加不超过2 mm，允许血液在重力影响下的移动。根据入组窗口，研究者可以分别在DxCT后评估48小时（MISTIE II）和72小时（MISTIE III）以确定初始出血是否稳定。在外科患者中，手术在随机化后6小时内开始。对于脑内出血的术中CT引导内镜手术患者，CT扫描在术前立即、术后以及之后每天进行，最多持续数天。对于MISTIE II/III患者，分别在导管放置后3小时和6小时进行CT扫描，此时将1 mg阿替普酶直接通过导管注入血凝块，每8小时一次，最多9次，前提是未发生新的症状性出血。在每三次剂量后进行CT扫描，当达到<15 mL残余的手术目标体积时，停止阿替普酶。在阿替普酶最后一次给药后24小时进行治疗结束CT。

在本研究中，我们分析了随机化后7天内进行的所有CT扫描，包括非方案化时间的扫描，以确定ICH和IVH的"稳定性CT"（stabCT）（图S1）。随机化前ICH扩张定义为间隔CT扫描与最近的先前CT扫描相比，血肿体积增加>6 mL。间隔扫描中IVH体积增加>5 mL被预先定义为IVH扩张，基于我们先前使用此定义。7 随机化后ICH/IVH扩张使用相同阈值定义，仅使用随机化后CT扫描与最近的先前CT扫描相比。仅比较连续CT扫描以定义出血扩张（HE）。此外，非对比CT低密度（定义为混合征、黑洞征、岛征、漩涡征和任何CT低密度）17,18 在DxCT上由两名对临床数据不知情的图像阅读者进行评估。50%的随机子集由两名评分者分析。观察到良好的评分者间和评分者内可靠性（Cohen's κ > 0.8，混合征除外，Cohen's κ >0.6）。

脑实质和脑室内血肿的体积分析

神经影像学在第四代CT扫描仪上进行。CT扫描包括通过颅底和大脑的2.5-7 mm厚切片。由对临床数据不知情的训练有素的图像评分员使用Mac开源DICOM查看器软件程序（Osirix v. 4.1；Pixmeo，日内瓦，瑞士）独立和裁决进行脑实质内、脑室内和导管相关血凝块体积的测量。使用Hounsfield单位范围为40至80的半自动阈值方法来识别血肿，并手动调整以获得最佳血凝块边界并避免伪影。软件调整了切片厚度的变化，从而校正了图像采集的差异。

统计分析

主要结局是随机化前任何ICH >6 mL和IVH >5 mL（包括新IVH）的血肿扩张。次要结局是随机化后HE。比较有和无HE的患者的 demographics 和临床特征（表S1和S2）。根据需要使用Wilcoxon秩和检验、Student's t 检验和χ2或Fisher精确检验进行比较。汇总数据表示为中位数（四分位距），除非另有说明。"基线"指临床表现时的数据。ICH和IVH的扩张体积分为三分位数。使用ANOVA对ICH和IVH扩张体积的三分位数组之间稳定所需时间进行两两比较。进行单变量逻辑回归分析以评估每种类型HE的潜在相关性。协变量预先选定，包括 demographics 变量年龄、种族和民族；可能易导致较大出血体积和较高扩张风险的基线特征，包括抗凝剂使用、抗血小板药物、不遵从抗高血压药物、可卡因使用、ICH体积、CT低密度、IVH存在以及从发病到DxCT的时间；对于术后HE，阿替普酶剂量数量和手术路径（额部、后部或侧部）。最终多变量模型使用单变量分析中P值<0.2的变量开发，并使用后向逐步消除进行优化。时间变量保留在每个模型中。逻辑回归结果报告为比值比（OR）和置信区间（CI）。使用SPSS版本25.0（IBM Corp.，Armonk，NY）进行统计分析。所有分析均为双尾，显著性水平由P<0.05确定。

结果

总体而言，640名患者被纳入本研究（499名来自MISTIE III，141名来自MISTIE II）。平均年龄±标准误为61.1±0.5岁，62.3%的患者为男性。从症状发作到DxCT的中位时间（四分位距）为2（1.2-5）小时。诊断性ICH体积中位数为40.4（29.5-54.1）mL，60.8%的出血为深部出血。表1总结了 demographics 和临床特征。比较MISTIE III的19,436名筛选失败者与506名随机化患者，筛选失败者年龄更大（中位数，66岁对62岁；P<0.001），男性比例更低（54.2%对61.1%；P = 0.002）。种族或民族组之间没有差异。3

随机化前ICH扩张

我们在33.8%的受试者中观察到HE >6 mL。表2总结了ICH扩张数据。图1A显示了从DxCT到stabCT按扩张体积三分位数的ICH扩张时间。大多数事件（91.5%）发生在DxCT后24小时内。三分位数组之间稳定所需时间的两两比较未显示组间统计学显著差异（P = 0.476）。

随机化后ICH扩张

我们确定50名患者（7.8%）在随机化后"不稳定"，因为在随机化后72小时内后续CT上ICH体积增加了>6 mL。其中包括30名（60%）外科病例（23名来自MISTIE II，7名来自MISTIE III）和20名（40%）内科病例（12名来自MISTIE II，8名来自MISTIE III）。其中，20名（40%）有随机化前ICH扩张。图S2说明了DxCT到stabCT的时间（图S2A）和DxCT到随机化后扩张CT的时间（图S2B），按随机化后扩张体积的三分位数排列。三分位数在DxCT到stabCT时间（P = 0.770）或DxCT到随机化后扩张CT时间（P = 0.994）方面均无统计学显著差异。

IVH扩张

所有患者的中位诊断性IVH体积为0（0-1.9）；表2）。DxCT上，141名MISTIE II患者中有57名（40.4%）和499名MISTIE III患者中有195名（39.1%）存在IVH。与无IVH扩张的患者相比，有随机化前IVH扩张>5 mL的患者更可能有随机化前ICH扩张>6 mL（67.5%对32.6%，P<0.001）。图1B显示了从DxCT到stabCT按扩张体积三分位数的IVH扩张时间。三分位数组之间稳定所需时间的两两比较未显示统计学显著差异（P = 0.410）。

从MISTIE III中，我们确定4名患者（0.8%）在随机化后IVH扩张>5 mL，包括3名外科病例和1名内科病例。在这4名病例中，1名患者同时使用抗血小板药物和抗凝剂。

随机化前血肿扩张的预后因素

HE >6 mL的多变量分析确定了以下独立相关变量（表3）：年龄较大、男性性别、白人种族、抗凝剂使用、深部ICH位置、DxCT上无IVH、诊断性ICH体积较小以及从症状发作到DxCT的时间较短。对于IVH扩张>5 mL，独立相关变量为基线格拉斯哥昏迷评分较低、不遵从抗高血压药物、DxCT上存在IVH以及从症状发作到DxCT的时间较短。

随机化后血肿扩张的预后因素

在外科组中，DxCT到随机化后扩张CT的中位时间为45（33.2-70.2）小时，在内科组中为56.9（34.7-76）小时（P = 0.790）。随机化前DxCT到stabCT的中位ICH体积变化在随机化后扩张者中为4.1（-1.7至13.2）mL，而在无随机化后ICH扩张的患者中为2.7（-1.5至10.1）mL（P = 0.169）。与无随机化后扩张的患者相比，随机化后扩张组的患者更可能有随机化前ICH扩张>6 mL，尽管差异无统计学显著性（20例[42.6%]对196例[34.2%]；P = 0.248）。此外，与无随机化后扩张的患者相比，随机化后扩张患者的DxCT到stabCT时间更长（15.5[11.3-23.9]对11[7.3-18.8]小时；P<0.001）。

在50名随机化后扩张患者中，4名（8%）使用抗血小板药物，3名（6%）服用抗凝剂，16例（32%）在基线时不遵从抗高血压药物（9例数据缺失）。与随机化后HE独立相关的因素是DxCT到stabCT的时间（OR，1.05[95% CI，1.02-1.09]；P = 0.003）和DxCT上的CT低密度（OR，0.22[95% CI，0.05-0.91]；P = 0.037；表S3）。

外科病例中的随机化后血肿扩张

仅考虑外科病例，与无随机化后ICH扩张>6 mL的患者相比，有随机化后ICH扩张>6 mL的患者从DxCT到手术的时间更短（35.7[26.6-47.2]对50.4[38.1-65.3]小时；P<0.001）。与有或无随机化前ICH扩张>6 mL的患者相比，此时间无显著差异（50.8[38.3-64.5]对47.8[35.5-62.6]小时；P = 0.222）。与无随机化后ICH扩张的患者相比，有随机化后ICH扩张的患者DxCT到stabCT时间显著更长（11[6.3-19.6]对6.8[4.5-12.7]小时；P<0.001）。

在30名外科病例中，24例在手术后发生随机化后扩张，5例在手术前发生（1例数据缺失）。当仅包括外科病例时，与无随机化后ICH扩张的外科病例相比，有随机化后ICH扩张的外科病例治疗结束时ICH体积更大（20.7[12.5-35.5]对12.4[7.6-20.8]mL；P = 0.001）。当比较有和无随机化后ICH扩张的外科患者的未调整中位改良Rankin量表时，30天、180天和365天改良Rankin量表无差异（5[4-5]对5[4-5]；P = 0.792；4[3-6]对4[3-5]；P = 0.625；4[2-6]对4[3-5]；P = 0.932）。与术后HE独立相关的因素是DxCT到stabCT的时间（OR，1.11[95% CI，1.06-1.17]；P<0.001）、阿替普酶剂量数量（OR，1.41[95% CI，1.12-1.79]；P = 0.004）和DxCT上的CT低密度（OR，0.02[95% CI，0.001-0.66]；P = 0.027；表3）。

实现稳定的时间线

我们在图2中评估了从DxCT开始应用于ICH的手术或溶栓干预的常用阈值。图2A显示了在指定时间间隔内未完成稳定的患者百分比；68%的ICH和69.3%的IVH血凝块在DxCT后12小时内稳定，91.1%（ICH）和91.7%（IVH）在DxCT后24小时内稳定。

在图2B中，对于有随机化前ICH扩张>6 mL的受试者，36%的扩张者在DxCT后12小时时尚未完成ICH扩张，9.5%在24小时时未完成。对于有IVH扩张的受试者，33.3%的扩张者在DxCT后12小时时尚未完成扩张，7.9%在24小时时未完成。

讨论

在本研究中，我们描述了2项针对大体积ICH的干预性临床试验中脑实质和脑室内HE的自然史，其中序列CT被规范直到达到稳定性。我们的结果表明，对于ICH体积>20至30 mL的手术候选者，从DxCT到ICH和IVH稳定所需的中位时间分别为7小时和6.9小时。在DxCT后8小时内，约一半（49.1%和51.5%）的患者仍有ICH或IVH扩张事件尚未被视为稳定。然而，91.1%和91.7%的患者分别在DxCT后24小时内实现了ICH和IVH稳定。在DxCT后48小时，分别只有1.1%和2.2%的患者尚未实现ICH或IVH稳定。随机化后ICH扩张发生在7.8%的患者中，并发生在手术和内科组中。在随机化后ICH扩张的病例中，40%有随机化前血肿扩张，且达到稳定的时间延迟。与无随机化后ICH扩张的手术患者相比，手术患者的随机化后ICH扩张与更差的预后无关。

手术时机

高血压ICH的手术时机仍存在争议，原因是再出血风险与更快速减少局部水肿、炎症和凋亡的血块清除潜在益处之间的平衡。19,20 虽然超早期开颅术（4小时内）在一项小规模试验中因再出血而复杂化，20 但手术对自发性幕上ICH的亚组荟萃分析表明，早期手术（发病后8小时内随机化）与较晚时间点相比有益。21 MISTIE II和III试验实施了保守策略，证明血肿稳定，由于使用溶栓剂，在MISTIE III中，发病后62小时内较早的手术对功能预后没有更好。22 有人提出了自发性ICH的较早手术时间窗口，包括7至24小时23 和发病后<8小时（NCT03608423）。最近的观察性数据表明，在没有溶栓剂的情况下，使用各种MIS设备在12至24小时内进行早期手术对于再出血是安全的。24 此外，Kellner等人表明，较早的MIS与MIS在发病后72小时内进行的6个月功能预后改善相关。25 对于使用立体定向溶栓的MIS，在出血不稳定期间进行手术可能是不安全的，尽管这一假设尚未经过测试。我们的数据显示，对于初始ICH体积>20至30 mL的手术候选者，在前8小时内HE仍然是潜在风险，50%的患者仍被视为"不稳定"，需要随访CT来确定无进一步扩张。然而，这些发现确实表明，即使立体定向溶栓也可以通过更早的序列成像或在此8小时时间窗口内谨慎地更早进行，因为MIS依赖于稳定的ICH体积和解剖移位以提供最佳指导。因此，较早手术的安全性可能取决于手术类型（开颅术、内镜或立体定向溶栓）以及在手术过程中实现止血的能力。最后，对<20 mL的ICH进行手术可能不会面临相同的延迟扩张风险。

出血扩张

HE是临床试验中的重要替代标记物，因为它与不良功能预后相关并有可能预防。13,14 先前的前瞻性研究表明，13%至40%的ICH患者发生HE，且大多在前6小时内。10,12,13,26,27 我们的结果与表4中显示的早期HE的大型前瞻性研究数据一致。然而，这些数据仅限于前24小时，除了一项研究在531名ICH患者的虚拟国际卒中试验档案数据库中分析了72小时的HE。10 后者研究中的HE比例高于报告有24小时随访的研究，与我们的数据（该研究中27%，我们研究中24.4%）对于>33%的HE定义相似。24至72小时之间的晚期扩张被认为是罕见的。然而，在我们研究中>6 mL ICH扩张的患者中，9.5%在DxCT扫描后24小时后才稳定，IVH扩张者中有7.9%也是如此。

我们发现，初始ICH体积较大的患者，独立于从发病到DxCT的时间，ICH扩张风险略低。这一发现与许多研究报告较大血肿大小是扩张的独立危险因素不一致；然而，大多数研究包括所有受试者，不限于初始大ICH体积（>30 mL）。28 有人可能会争辩说，最高ICH体积最需要紧急手术，不应等待稳定性扫描。我们还发现深部ICH位置与ICH扩张显著相关，这在先前的研究中未有报道。26,27,28 深部ICH可能代表一个需要与脑叶ICH不同的稳定策略和不同手术方法的位置。

术后出血

MIS后术后出血的发生率范围为0%至29%。29,30,31,32,33,34,35 相关因素包括合并症，如高血压、糖尿病和凝血功能障碍；影像学特征，如中线移位、淀粉样血管病、斑点征和CT上的异质性；以及较早的手术和MIS类型。Song等人报告了使用立体定向溶栓治疗的ICH患者中28.76%的再出血，使用了比术前体积大的术后血肿体积的宽松定义。35 独立危险因素为格拉斯哥昏迷评分、不规则血肿边缘、术后高血压、手术类型和深部ICH位置。在MISTIE II和III中，349名手术患者中有24名（6.9%）发生术后出血，并与达到稳定的时间延长、更高数量的阿替普酶剂量以及初始CT扫描上缺乏CT低密度相关。CT低密度对术后出血的明显保护作用是出乎意料的，尽管我们没有评估随机化前扫描上CT低密度的进展。

脑室内HE

据报道，20%至55%的ICH患者发生IVH扩张，且与IVH体积一起与死亡增加和更差的临床预后显著相关。14 在NovoSeven试验中，安慰剂患者在前24小时内观察到>2 mL的脑室HE，占17%，并与脑实质血块生长相关。14 我们发现ICH和IVH扩张之间以及诊断性IVH体积和IVH扩张之间存在显著关联。另一个问题是延迟性IVH。在一项216名ICH患者的前瞻性研究中，其中48%在初始CT上有IVH，21%在症状发作后中位8.9小时（初始CT后6.7小时）随后发展为延迟性IVH。36 在我们的患者中，我们报告了类似比例的延迟性IVH（22.2%），时间间隔与症状发作相似（中位数，9.9小时）和DxCT（中位数，7.7小时）。当>5 mL时，这些扩张体积仅发生在12%的病例中，且相对较小（中位数，8.8 mL）。与我们的研究类似，Maas等人发现延迟性IVH患者的脑实质HE大于有初始或无IVH的患者。36 因此，尽管许多ICH和IVH扩张较小且临床意义有限，但这些隔室扩张可能反映了出血风险的共同病理生理。

优势和局限性

本研究有几个值得指出的优势，包括从2项大型多中心临床试验中前瞻性收集的数据，以及使用计算机体积测量由中央阅读中心对神经影像数据进行裁决。然而，随访CT时间的变化可能引入了偏差。尽管试验方案建议在基线后6小时进行初始随访CT，然后每隔12小时进行一次，直到达到稳定性，但在临床实践中，CT获取时间存在相当大的变异性，很可能导致对HE时间的高估。不幸的是，影像学时间的决定因素可能取决于临床和非临床因素。然而，我们的数据代表了迄今为止对此目的进行序列CT成像的最严格尝试。ICH扩张的最高频率据报道发生在发作后前3至4小时。12 因此，我们的研究可能捕获了早期扩张，因为症状发作到CT的平均时间为2（1.2-5）小时，长于急性脑内出血强化降压（INTERACT）（1.8小时），但类似于虚拟国际卒中试验档案数据集（2.23±1.08小时）。10,13 外科病例中随机化后出血确定的局限性是由区分阿替普酶给药期间的新出血与血肿清除不足的困难引起的。随机化前HE的潜在局限性是计算机断层血管造影（在大多数患者中获得）引起的对比染色，可能增加了稳定性时间，特别是在前24小时内。最后，本研究缺乏入组后的血压数据，因此我们无法评估血压控制与血肿扩张风险的关联。

该数据集（中位ICH体积为40 mL）的一个局限性是缺乏对血肿体积<30 mL的手术候选者的普遍适用性，这些候选者可能具有较低的扩张倾向。几项具有标准化CT的前瞻性研究表明，大多数ICH在6小时内停止扩张，但要么仅包括2个时间点，缺乏规范的CT扫描，并使用不同的HE定义而无计算机体积测量。9,37,38 Kazui等人研究了204名ICH患者，首次CT在发病后48小时内，报告6小时后17%的HE（定义为>12.5 mL），但发病后24小时为0%，使用ABC/2；平均ICH体积<30 mL。9 Brouwers等人使用半自动软件研究了391名ICH患者，报告48%的所有扩张者（使用与我们类似的标准）在症状发作后至少6小时就诊。39 这些研究均未尝试定义最终稳定性何时发生，使得比较困难。

结论

尽管延迟手术干预直到证实出血稳定代表了立体定向溶栓的安全方法，但大多数手术ICH在DxCT后前12小时内达到稳定性，>90%在24小时内，这表明较早的立体定向溶栓手术可能是安全的，应在未来的临床试验中进行研究。然而，我们的结果并未直接解决较早干预是否更安全或更危险，因为早期出血的时间线。尽管术后HE在术前扩张事件的患者中更为常见，但有和无随机化后扩张的患者之间的功能预后没有差异。

资金来源

本研究得到美国国立卫生研究院/国家神经疾病和中风研究所5U01NS062851（Hanley博士、Awad博士、Zuccarello博士和Ziai博士）和美国国立卫生研究院/国家神经疾病和中风研究所R01NS046309（Hanley博士、Awad博士、Zuccarello博士和Ziai博士）的支持。资助机构在研究设计和实施；数据收集、管理、分析和解释；手稿准备、审查或批准；以及决定提交手稿发表方面没有任何作用。

披露

W.C.Z.得到美国国立卫生研究院（1U01NS080824、R01NS102583、U01NS106513和1R01NS120557）的支持，并从Integra Lifesciences、Lumosa Therapeutics和Neurocritcal Care获得咨询费，与此处评论的工作领域无关。I.A.得到美国国立卫生研究院（1U01NS080824和U01NS106513）的支持。D.F.H.报告了来自Neurotrope和Neurelis的个人费用以及法律医学咨询，与提交的工作无关。所有其他作者声明无竞争利益。

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