2013-2021年挪威急性心肌梗死的发病率和病死率Incidence and case fatality of acute myocardial infarction in Norway 2013–2021 | Tidsskrift for Den norske legeforening

主要发现

2013-2021年期间，急性心肌梗死的发病率平均每年下降3.8%。

因非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）入院的患者中，30天内死亡比例下降，而因ST段抬高型心肌梗死（STEMI）入院的患者中，30天内死亡比例未见下降。

2021年，约五分之一的急性心肌梗死患者在30天内死亡。

引言

在过去100年中，挪威缺血性心脏病死亡率发生了显著变化。在上个世纪的前半叶，死亡率稳步上升，除了二战期间有明显下降外(1)。战后死亡率大幅上升，在1970年代达到峰值，随后又同样急剧下降(2)。

一种疾病的死亡率取决于受影响人数（发病率）和死亡比例（病死率）。1960年代，挪威流行病学家Knut Westlund在几项经典研究中记录，战后急性心肌梗死死亡率的上升与发病率增加相关(3)。1970年后挪威心肌梗死死亡率的下降与发病率(4)和病死率(5)的变化均有关。这些分析基于挪威患者登记处的数据(6)，未区分ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。这一区分很重要，因为STEMI通常与冠状动脉完全闭塞相关，导致更大的心肌损伤。这种类型的心梗与NSTEMI相比病死率更高，在急性期需要不同的治疗(7)。

自2012年以来，挪威医院被要求在挪威心肌梗死登记处登记因心肌梗死入院的患者(8, 9)。该登记处包含有关风险因素、患者特征和心肌梗死类型的信息。在本研究中，我们链接了挪威心肌梗死登记处、挪威患者登记处和挪威死因登记处的数据，以比以往研究更全面地了解所有类型的心肌梗死。目的是研究2013-2021年期间不同类型心肌梗死的发病率、病死率和患者特征。

材料和方法

数据收集

使用挪威心肌梗死登记处(9)、挪威患者登记处(6)和挪威死因登记处(10)来识别2013年1月1日至2021年12月31日期间国家卫生登记处记录的所有急性心肌梗死（ICD-10代码I21和I22）患者(11)。我们纳入了心肌梗死发生时年龄超过20岁且拥有挪威个人识别号码的患者。这三个登记处使用序列号/加密的个人识别号码进行链接。

挪威心肌梗死登记处是一个国家医疗质量登记处，包含在挪威医院接受急性心肌梗死治疗的患者信息(9)。该登记处不需要同意。与挪威患者登记处相比，覆盖率为90%左右(9)。

挪威心肌梗死登记处包含80个变量，包括年龄和性别、心肌梗死类型（STEMI、NSTEMI、未知）、吸烟习惯（从不吸烟、当前吸烟者、既往吸烟者、未知）、入院后测量的首次低密度脂蛋白胆固醇水平（mmol/L）、持续高血压药物治疗（是、否、未知）、糖尿病（是、否、未知），以及住院期间测量的最高肌钙蛋白-T和肌钙蛋白-I（ng/L）值。

挪威患者登记处包含2008年以来挪威医院患者出院诊断的个人身份信息(6)。挪威死因登记处包括死亡的根本原因和促成原因(10)。在本研究中，"院外心肌梗死死亡"类别包括在挪威死因登记处登记为心肌梗死作为根本或促成死亡原因的患者，但未在挪威心肌梗死登记处或挪威患者登记处记录为因心肌梗死诊断入院。

首次心梗事件（新发）被定义为在挪威心肌梗死登记处或挪威患者登记处记录的首次出院诊断为心肌梗死的入院，或未在挪威患者登记处或挪威心肌梗死登记处登记为心肌梗死诊断入院但死因登记处登记心肌梗死为根本或促成死亡原因，且在前五年内未记录在案(12)。在本研究中，首次心梗事件被定义为在前五年内未经历过心肌梗死的人发生的事件，因此有五年的追溯期。选择这一追溯期是因为挪威患者登记处从2008年开始包含个人识别号码。

30天病死率被定义为入院日期后30天内导致死亡的首次心梗事件占所有首次心梗事件的百分比。

本研究已获得挪威东南部地区医学和健康研究伦理委员会批准。挪威公共卫生研究所评估了隐私影响并批准了数据链接。

统计分析

我们使用每个日历年年初的挪威人口作为分母，计算十年年龄间隔的年发病率。使用直接法计算每10万居民的年龄标准化发病率，以十年年龄分层和2017年挪威人口为标准人口。使用直接法对病死率进行年龄调整，以十年年龄分层和2017年挪威心肌梗死登记处的人口为标准人口。

使用泊松回归检查时间趋势，以心梗事件发生年份和年龄作为连续的自变量。泊松回归得出的发病率比（IRR）及其相应的95%置信区间（CI）表示经年龄调整后，与前一年相比的年平均百分比变化。使用Wald检验分析发病率趋势中的性别差异。使用性别、年龄、高血压、糖尿病和吸烟作为协变量的逻辑回归用于检查病死率中的性别差异。

结果

发病率

首次心梗事件患者数量从2013年的14,361人（391/10万）减少到2021年的11,264人（271/10万），相当于年龄标准化发病率平均每年下降3.8%（95% CI 3.6至4.1；p < 0.001）（表1）（见tidsskriftet.no上的附录表1）。STEMI发病率每年下降2.3%（p < 0.001），NSTEMI发病率每年下降3.1%（p < 0.001），院外死亡发病率每年下降6.5%（p < 0.001）。在所有20岁以上年龄组的男性和女性中，所有类型心肌梗死以及STEMI和NSTEMI的发病率均有显著下降（图1，表2）。

2013年、2017年和2021年挪威首次心肌梗死事件数量及每10万居民发病率（基于登记处链接）。CI = 置信区间。

¹ 在挪威心肌梗死登记处、挪威患者登记处或挪威死因登记处登记。

² 在挪威心肌梗死登记处或挪威患者登记处登记。该数字高于STEMI和NSTEMI事件之和，因为它还包括在挪威心肌梗死登记处登记为心肌梗死类型未知的患者，以及未在挪威心肌梗死登记处但在挪威患者登记处登记的患者。

³ 在挪威心肌梗死登记处登记为ST段抬高的心肌梗死。

⁴ 在挪威心肌梗死登记处登记为无ST段抬高的心肌梗死。

⁵ 在挪威死因登记处登记但未在挪威心肌梗死登记处或挪威患者登记处登记。

图1 2013-21年期间在挪威心肌梗死登记处、挪威患者登记处或挪威死因登记处登记的首次心肌梗死的年龄标准化发病率（所有心肌梗死）以及在挪威心肌梗死登记处登记的STEMI和NSTEMI事件。P值表示此期间的年均变化。所有心肌梗死的发病率高于STEMI和NSTEMI事件之和，因为"所有心肌梗死"类别包括挪威心肌梗死登记处中类型未知的事件，以及未在挪威心肌梗死登记处登记但在挪威患者登记处和挪威死因登记处的心肌梗死。

2013-21年挪威按性别和年龄的急性心肌梗死发病率年均变化（基于登记处链接）。STEMI = ST段抬高型心肌梗死，NSTEMI = 非ST段抬高型心肌梗死。

¹ 使用泊松回归计算的年龄特异性发病率年均变化(%)。20岁及以上数值经过年龄调整。

² 在挪威心肌梗死登记处、挪威患者登记处或挪威死因登记处登记。

³ 与男性有显著差异（p < 0.001）。

⁴ 在挪威心肌梗死登记处登记。

⁵ 与男性有显著差异（p = 0.027）。

30天病死率

所有心肌梗死的30天年龄标准化病死率从2013年的21.2%下降到2021年的17.5%（p < 0.001）。NSTEMI后的病死率从8.2%下降到6.0%（p < 0.001），而STEMI后的病死率保持不变。男性和女性的趋势相似。STEMI事件后的病死率大约是NSTEMI事件后的两倍（图2，见附录表1）。

图2 2013-21年期间所有心肌梗死、STEMI和NSTEMI事件的年龄标准化30天病死率。P值表示此期间的年均变化。所有心肌梗死的病死率高于STEMI和NSTEMI，因为"所有心肌梗死"类别包括在挪威死因登记处登记但未在挪威心肌梗死登记处登记的院外心肌梗死死亡。

患者特征

STEMI患者比NSTEMI患者年轻。在STEMI组中，男性和吸烟者更多，高血压和糖尿病患者更少，肌钙蛋白水平大约高出十倍（表3，见附录表2）。年龄、性别分布或低密度脂蛋白胆固醇随时间没有显著变化，但吸烟者的比例下降，而糖尿病患者的比例增加。STEMI患者的最高肌钙蛋白-T和肌钙蛋白-I水平随时间保持不变。对于NSTEMI患者，最高肌钙蛋白-I水平随时间显著下降（表3），最高肌钙蛋白-T水平在2019年（p = 0.011）和2020年（p = 0.009）也比2013年低（见附录表2）。

2013年、2017年和2021年在挪威心肌梗死登记处登记的首次STEMI或NSTEMI入院患者的特征

¹ 2013年至2021年变化P < 0.001。

² 住院期间首次测量。

³ 2013年至2021年变化p = 0.009。

⁴ 住院期间测量的最高水平。

性别差异

所有类型心肌梗死的年龄标准化发病率在男性中是女性的两倍（图1）。发病率的下降在男性中不如女性明显（表2）。

在整个研究期间，STEMI病死率在女性中高于男性，而NSTEMI病死率在女性中低于男性（图2）。对于整个时期，STEMI病死率在女性中比男性高21%（年龄调整OR，1.21；95% CI 1.10至1.32；p < 0.001）。在调整高血压、糖尿病和吸烟以及年龄后，这种差异仍然显著（多变量调整OR，1.13；95% CI 1.02至1.25；p = 0.016）。对于整个时期，NSTEMI病死率在女性中比男性低9%（年龄调整OR，0.91；95% CI 0.84至0.98；p = 0.015）。在调整高血压、糖尿病和吸烟以及年龄后，这种差异仍然显著（多变量调整OR，0.88；95% CI 0.81至0.95；p < 0.001）。附录表3显示了按性别划分的心肌梗死数量和每年死亡数量。

讨论

在本研究中，我们观察到2013-21年期间急性心肌梗死发病率显著下降。尽管病死率下降，急性心肌梗死仍然是一种严重疾病。2021年，近五分之一的患者在30天内死亡。许多死亡发生在医院外。发病率的下降是由于接受STEMI和NSTEMI医院治疗的患者减少以及院外死亡减少所致。

挪威(4, 13)和其他国家(14)的先前研究已报告心肌梗死发病率下降。在一些国家，这种下降早在1980年代就开始了(14)。我们的数据显示，这一趋势延续到2000年代，并适用于两性和所有年龄组。瑞典国家卫生和福利委员会2013-21年期间的数据(15)显示瑞典和挪威趋势之间存在显著相似性。在瑞典，发病率每年下降3.2%，2021年降至298/10万，而在挪威，同期下降率为每年3.8%，2021年降至271/10万。

以前未发布过关于STEMI和NSTEMI事件发病率和病死率的全国数据。我们的发现与特罗姆瑟的一项研究结果一致，该研究发现1995-2010年期间心肌梗死发病率每年下降3.0%(13)。在这两项研究中，STEMI事件和院外死亡的发病率都观察到显著下降。这支持了这样一个假设：挪威心肌梗死死亡率下降的主要驱动力是经历心肌梗死的人数减少，而不是住院患者病死率的降低。其他国家的研究报告了类似发现。在1980年代和1990年代进行的国际MONICA研究中发现，心肌梗死死亡率下降的大约四分之三可归因于发病率降低，四分之一可归因于病死率降低(14)。

三种经典风险因素——胆固醇、吸烟和血压——水平更佳可能是心肌梗死数量下降的主要原因。研究表明，这三个风险因素解释了人群中发病率变化的大部分(16, 17)。在特罗姆瑟研究中发现，1995年至2010年缺血性心脏病发病率下降的66%（95% CI 48至97）可归因于胆固醇、血压、吸烟和不活动等可改变风险因素的变化(13)。

对挪威三个县的心血管健康调查显示，胆固醇、血压和吸烟的下降始于1970年代初(18)。最近的数据表明这一有利趋势仍在继续(19)。胆固醇的下降主要归因于饮食变化(20, 21)。即使在1990年代他汀类药物引入后，它们在人群胆固醇降低中所占比例也不到30%(22)。较低的风险因素水平也可能有助于病死率的下降(23)。

瑞典的全国数据显示，2021年所有心肌梗死的28天病死率为22%(15)，而挪威2021年的30天病死率为17.5%。一项涵盖2004-08年期间的丹麦研究显示，医院环境中的30天病死率（14.8%）(24)略高于我们2012年发现的数据（10.1%）。这表明挪威的心肌梗死病死率可能略低于其他斯堪的纳维亚国家。

令人惊讶的是，在2013-2021年期间，STEMI的病死率没有变化，而NSTEMI的病死率有所下降。美国(25)和挪威(13)的先前研究也发现1995年至2008年期间STEMI病死率没有变化，尽管在此期间引入了新的治疗方法，如经皮冠状动脉介入治疗。在这两项研究以及我们的研究中，NSTEMI病例的心肌损伤标志物下降，但STEMI病例没有下降。这可能表明越来越多的NSTEMI患者心肌损伤程度较轻，可能导致病死率降低。

众所周知，男性的心肌梗死风险大约是女性的两倍，这种风险增加是终生的(26)。然而，关于病死率性别差异的研究结果不一致(27, 28)。我们发现STEMI病例中女性的病死率高于男性。其他研究也观察到这一现象，可能由于症状出现到入院时间的延迟较长(27)和/或较少女性在推荐时间内接受再灌注治疗(29)。

我们研究的一个优势是我们使用了包含心肌梗死数据的所有三个国家登记处的信息。与参考标准相比，同时使用挪威心肌梗死登记处和挪威患者登记处的数据被发现具有97%的阳性预测值和92%的敏感性(30)。

本研究也有几个弱点。人们对挪威死因登记处的数据质量，特别是缺血性心脏病的数据质量表示担忧(10, 31)。误诊比例可能在院外死亡中高于入院患者。然而，我们不知道研究期间编码实践有任何变化会影响我们的发病率计算。挪威患者登记处中已识别出编码错误(32)。然而，一项验证研究显示急性心肌梗死的阳性预测值和完整性（敏感性）很高(30)。五年追溯期意味着我们研究中的许多心肌梗死病例（可能5-7%）不是首次心梗，而是复发事件(12)。这将略微降低观察到的发病率下降(12)，但不会削弱我们的发现。

结论

我们发现，从2013年到2021年，年轻、中年和老年男性和女性的急性心肌梗死发病率均呈下降趋势。所有类型心肌梗死合并的病死率下降，这是由STEMI和NSTEMI事件以及院外死亡的发病率降低，以及NSTEMI事件后病死率降低共同驱动的。STEMI后的病死率保持不变。

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