冠状动脉CT高危斑块特征与主要不良心血管事件的关联：DISCHARGE试验的事先指定二次分析 - 心脑血管

摘要

研究目的

高危斑块（HRP）特征（包括CT检测到的高冠状动脉钙化评分）在传统心血管风险因素和阻塞性冠状动脉疾病（CAD）之外的预后作用仍不确定。本研究评估了综合高危斑块定义在低至中度CAD前测概率的稳定胸痛患者中的预后价值。

材料与方法

这项事先指定的分析纳入了务实性、前瞻性26中心欧洲DISCHARGE试验（NCT02400229）中随机分配至CT组的参与者。主要终点是主要不良心血管事件（MACE：心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中）；次要终点是扩展MACE（短暂性脑缺血发作和主要手术相关并发症）。我们的综合高危斑块定义为任何具有正性重构、餐巾环征、低衰减或总钙化评分≥400 Agatston单位的冠状动脉斑块。

结果

在1745名参与者（平均年龄：60±10岁，990名女性）中，中位随访3.5年（IQR：2.9-4.2），发生35例MACE和47例扩展MACE。在调整风险因素后，综合高危斑块定义与MACE风险增加相关（HR：3.81；95% CI：1.01-14.6；p=0.050），并与扩展MACE显著相关（HR：3.21；95% CI：1.07-9.66；p=0.038）。与无高危斑块或阻塞性CAD的患者相比，同时具有高危斑块和阻塞性CAD的患者MACE风险最高（HR：8.78；95% CI：2.90-26.6；p<0.001）和扩展MACE风险（HR：7.31；95% CI：3.06-17.48；p<0.001）。单独的高危斑块显示出与单独阻塞性CAD相当的预后影响。

结论

在这一大型泛欧洲队列中，在调整传统心血管风险因素后，冠状动脉CT上的高危斑块特征为MACE提供了增量预测价值，其价值与阻塞性CAD相当。

试验注册

ClinicalTrials.gov NCT02400229。

要点

问题冠状动脉CT上的高危斑块特征在调整心血管风险因素后，对稳定胸痛患者是否具有增量预后价值？

发现冠状动脉CT上高危斑块特征的综合定义与主要不良心血管事件独立相关，在风险调整后，其预后价值与阻塞性冠状动脉疾病相当。

临床相关性 高危斑块特征，包括冠状动脉钙化评分≥400 Agatston单位或冠状动脉CT上传统的高危斑块特征，在预测稳定胸痛患者MACE方面提供增量预后价值，为改进风险分层和管理提供了潜在工具。

引言

冠状动脉CT提供了对冠状动脉疾病的全面评估，包括其范围、位置和严重程度，以及高危斑块（HRP）特征的存在。高冠状动脉钙化评分——反映总冠状动脉斑块负荷——在心脏CT上识别高危斑块时仍是一个限制因素。最近的试验将CT血管造影（CTA）确定为侵入性冠状动脉造影（ICA）的安全、非侵入性把关者。虽然对稳定心绞痛患者的传统评估侧重于CAD的功能评估和管腔狭窄的检测，但如2021年AHA/ACC胸痛指南等最新指南也推荐在这一人群中使用CT成像。主要不良心血管事件（MACE）可能发生在非阻塞性CAD患者中；因此，不良斑块特征可能有助于在管腔狭窄之外细化风险评估。在苏格兰心脏CT（SCOT-HEART）试验中，CT改善了诊断确定性并改变了后续患者管理，最终降低了转诊至心脏病学的心绞痛患者的死亡风险。

多中心随机DISCHARGE（稳定胸痛和冠状动脉疾病中度风险患者的诊断成像策略）试验比较了CT与ICA作为初始诊断成像策略，用于指导低至中度前测概率（10-60%）的稳定胸痛和疑似阻塞性CAD患者的管理。DISCHARGE试验中初始CTA组的主要手术相关并发症发生率低于初始ICA组，而在中位随访3.5年时MACE率相似。关于性别差异，初始CT扫描与女性的主要手术相关并发症较少相关，而与男性扩展MACE复合终点的较低发生率相关。在先前研究中，基于冠状动脉钙化（CAC）评分的CAD程度和CT检测到的传统高危斑块特征均与MACE相关，这些特征的识别有可能优化患者管理。目前尚不清楚这些是否是独立的预后因素，相对于传统心血管（CV）风险因素或阻塞性CAD具有增量价值。

在DISCHARGE试验的这一亚组分析中，我们旨在阐明结合传统高危斑块特征和高CAC评分的新高危斑块定义是否与MACE和包括短暂性脑缺血发作（TIA）和主要围手术期并发症的扩展MACE复合终点相关，无论是否存在阻塞性CAD和传统CV风险因素，研究对象为最初转诊进行ICA但被分配至试验CT组的稳定胸痛患者。

材料与方法

研究人群

本研究按照当地和联邦法规以及《赫尔辛基宣言》进行。所有参与者均提供了书面知情同意。在这项前瞻性、务实性、多中心、泛欧洲随机DISCHARGE试验（NCT02400229，#100，统计分析计划表19）的事先指定亚组分析中，我们分析了在意向治疗人群中接受CT的3561名疑似CAD、低至中度风险和稳定胸痛参与者中的1782名（图1）。试验设计、纳入和排除标准、数据管理和主要结果的详细信息在最近的出版物中描述，并附有参与临床中心的列表。参与者人口统计学、合并症、风险因素和既往检测数据在入组期间记录，并在表1和表2中总结。随机化、患者特征的更多细节总结在补充表1中。

图1

CONSORT流程图。高危斑块特征亚组研究的患者纳入流程。我们分析了1745名参与者，根据CT组中综合高危斑块定义和阻塞性CAD的存在情况分配到四个组之一。CAD，冠状动脉疾病；CT，计算机断层扫描；HRP，高危斑块；ICA，侵入性冠状动脉造影

表1 根据高危斑块特征和阻塞性CAD分层的CT参与者（n=1745）基线特征

表2 基于CT发现的亚组间诊断和治疗策略及冠状动脉发现比较

CT分析

CT检查在经过认证的临床中心使用≥64层技术进行，采用回顾性ECG门控或前瞻性ECG触发扫描模式，如主要试验结果出版物中所列。所有检查均由各临床中心至少具有5年经验的II级认证专家按照10步成像指南和CT扫描仪特定的标准化扫描参数建议进行和报告。要求每个中心至少有一名CT阅读者具有心脏CT的III级认证。所有冠状动脉CT检查由每位患者的单个认证阅读者在当地进行评估。冠状动脉钙化评分使用特定软件进行，取决于当地可用性和站点偏好。在被随机分配到初始CT指导患者管理的参与者中，实施了包括斑块评估细节在内的特定标准操作程序（SOP）。CAC评分使用Agatston方法计算所有冠状动脉的总钙化负荷。

狭窄位置、狭窄严重程度和高危斑块特征与成像参数、图像质量和CAC评分结果一起由研究站点记录。当存在以下任何特征时，患者被定义为具有高危斑块特征：低衰减斑块（LAP）、正性重构、餐巾环征或总CAC评分≥400 Agatston单位（AU）（补充图1、2）。我们在综合高危斑块定义中纳入了高CAC评分，因为它们已被证明会影响心脏CT上检测传统高危斑块特征的准确性，并且作为MACE的既定风险因素，它们通常会促使风险因素修改和预防治疗。LAP根据血管横截面定义为平均感兴趣区域（ROI）衰减≤50 Hounsfield单位（HU），基于血管内成像研究。正性重构使用≥1.1的重构指数阈值定义。餐巾环征在血管横截面上定义为具有与管腔接触的中央低衰减区域、周围环绕较高衰减环的斑块。总CAC评分≥400 AU也被视为高风险特征，反映总冠状动脉斑块负荷及其与有症状患者后续MACE高风险的关联。任何血管中50%或更高的狭窄被定义为阻塞性CAD。

参与者根据阻塞性CAD或综合高危斑块定义的存在分为4个CT斑块类别：

阻塞性CAD（≥50%）或无法诊断的图像质量
阻塞性CAD（≥50%）或无法诊断的图像质量且存在高危斑块
无阻塞性CAD（<50%）且存在高危斑块
无阻塞性CAD（<50%）且无高危斑块，包括冠状动脉正常的参与者。

基于CT的参与者管理

为试验CT组中分配的参与者实施了DISCHARGE CT指导治疗策略协议。无阻塞性CAD的参与者被出院，建议进行基于指南的预防治疗、生活方式改变以及血压、血清脂质和葡萄糖水平的目标值。当CT检测到阻塞性CAD时，进行ICA或非侵入性功能测试。仅在具有高风险解剖结构（左主干狭窄或等效、近端LAD（左前降支）狭窄或3支血管疾病）的参与者中，要求在CT后直接转诊进行ICA，而在具有1-或2支血管疾病的参与者中，当地心脏团队决定使用哪种本地可用的功能测试，并且仅在存在缺血（缺血负担>10%）时转诊参与者（补充图3）。

根据DISCHARGE试验高危斑块定义，建议启动药物治疗和风险因素修改。重要的是，除了CT上的传统高危斑块特征外，当CT显示总CAC评分≥400 AU时，也给出了最佳药物治疗（OMT）建议，因为强有力的证据支持使用CAC评分≥400作为识别高风险不良事件个体的阈值。这些特征被包括在内，因为它们会触发后续二级预防治疗。此外，我们进行了探索性分析，比较高危斑块特征与CAC类别，以进一步评估它们的相对预后价值（补充表10）。根据务实试验设计，研究站点对斑块特征的解释用于启动治疗（补充图3），治疗决策由当地心脏团队做出。

终点定义

在1年和中位3.5年时进行随访访问。本研究的主要结果MACE定义包括CV死亡、非致死性心肌梗死或卒中。次要终点是扩展MACE复合终点，包括CV死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、TIA或在CT或ICA或相关测试期间或之后48小时内发生的重大手术相关并发症。重大手术相关并发症定义为死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、延长住院至少24小时的进一步并发症，如夹层（冠状动脉、主动脉）、心源性休克、心脏压塞、腹膜后出血、心脏心律失常（室性心动过速或心室颤动）或心脏骤停。所有可能的事件均由独立临床事件委员会成员裁决，对分组分配不知情（补充方法）。

统计分析

使用卡方检验（或小数据集的Fisher精确检验）比较分类变量。使用线性-线性关联检验比较有序变量。使用方差分析比较正态分布数据的组间连续变量，使用Kruskal-Wallis检验比较非正态分布数据。基于数据的直方图、Q-Q图、箱线图和偏度假设正态分布。

使用Kaplan-Meier曲线进行生存分析，比较基于综合高危斑块定义或阻塞性CAD存在的4个亚组之间的结果。也使用累积发生率调整竞争风险分析次要时间-事件终点，如MACE和主要手术相关并发症的复合终点。作为敏感性分析，使用多变量亚分布-Cox比例风险模型评估MACE和次要终点风险差异的调整情况。进行了敏感性分析，排除了具有无法诊断扫描的患者，应用相同的一组预测因子预测MACE。使用"log-log"曲线图和Schoenfeld残差评估Cox模型的比例风险假设。使用Harrell的C指数评估所开发模型的性能。C统计量低于0.70被认为表明辨别能力差。

使用SAS软件9.4版（SAS Institute Inc.）、SPSS for Windows 26版（IBM）和编程语言R 4.0.3版进行统计分析。在当前的二次分析中，统计显著性定义为双侧p值小于0.05，与主要分析不同，主要分析中p值为0.048被认为是显著的，因为主要结果的事先指定中期分析。未对多重检验进行调整。所有分析都在意向治疗人群中进行。

结果

在这项亚组研究中，评估了1745名接受CT并具有高危斑块和阻塞性CAD完整数据的参与者（平均年龄60.2±10.2岁，990/1745名女性vs 755/1745名男性，平均BMI为28.9±5.1 kg/m²）。平均有效辐射剂量为7.1±5.1 mSv。1734/1745（99.4%）名参与者完成了主要结果分析。

CT上冠状动脉疾病的特征

CT显示330/1745（18.9%）名参与者同时具有高危斑块和阻塞性CAD，211/1745（12.1%）名参与者仅有阻塞性CAD，147/1745（8.4%）名参与者仅具有综合高危斑块标准，1057/1745（60.6%）名参与者既无高危斑块也无阻塞性CAD。仅具有高危斑块特征的参与者年龄较大（平均年龄62.2±9.6岁vs 58.5±10.3岁，p<0.001），并且CAD前测概率显著较高（平均39.1±10.3 vs 35.2±10.6，p<0.001），比无高危斑块的参与者。

年龄、性别、前测概率、药物、高血压、糖尿病和高脂血症在斑块亚组间显著不同。表1汇编了根据综合高危斑块标准和阻塞性CAD分层的基线特征详细信息，而诊断和治疗策略及冠状动脉发现总结在表2中。

高危斑块特征和阻塞性CAD与MACE的关联

在中位随访3.5年（IQR：2.9-4.2）时，共发生35例MACE和47例扩展MACE事件。MACE包括CV死亡（7名参与者）、非致死性心肌梗死（21名参与者）和非致死性卒中（9名参与者）。时间-事件曲线如图2所示。

图2

根据CT上高危斑块特征和阻塞性CAD分层的MACE和扩展MACE时间-事件曲线。MACE（A）主要终点和扩展MACE（B）次要复合终点（心血管死亡、心肌梗死、卒中、短暂性脑缺血发作或主要手术相关并发症）的时间-事件曲线。在中位随访3.5年时，与无高危斑块或阻塞性CAD的参与者相比，高危斑块特征和阻塞性CAD的存在显著预测MACE（HR：8.78；95% CI：2.90-26.6；p<0.001）和扩展MACE复合终点（HR：7.31；95% CI：3.06-17.48；p<0.001）。MACE，主要不良心血管事件；CAD，冠状动脉疾病；HRP，高危斑块

仅具有高危斑块特征的参与者（147/1745）比无高危斑块或阻塞性CAD的参与者具有更高的MACE和扩展MACE风险（未调整HR：3.90；95% CI：1.14-13.3；p<0.01）和（未调整HR：3.46；95% CI：1.18-10.1；p=0.02），分别。在控制包括年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压、高脂血症和吸烟在内的风险因素后，综合高危斑块定义与主要和次要终点的关联仍然存在（调整后HR：3.81，95% CI：1.01-14.6，p=0.050；以及HR：3.21，95% CI：1.07-9.66，p=0.038，分别）。与无高危斑块或阻塞性CAD的参与者相比，同时具有高危斑块特征和阻塞性CAD的患者MACE风险最高（调整后HR：8.78；95% CI：2.90-26.6；p<0.001）和扩展MACE复合终点（调整后HR：7.31；95% CI：3.06-17.48；p<0.001）。根据综合高危斑块标准和阻塞性CAD的存在情况分层的主要和次要终点结果见表3和补充表2。在探索性多变量模型（补充表10）中，CAC评分≥400比CT定义的高危斑块特征成为MACE的更强预测因子。在排除无法诊断扫描的敏感性分析中，同时具有高危斑块特征和阻塞性CAD的患者MACE风险最高（HR：9.44，95% CI：2.99-29.7，p<0.001）。仅高危斑块也与MACE显著相关（HR：3.98，95% CI：1.02-15.5，p=0.047），而仅阻塞性CAD显示出类似的效果大小，但未达到统计学显著性（HR：3.99，95% CI：0.90-17.6，p=0.068），与无高危斑块或阻塞性CAD的患者相比（补充表11）。事件的累积发生率见补充表3-5。

表3 主要和次要终点的多变量分析（n=1745）

考虑斑块类别以及风险因素改善了MACE和扩展MACE复合终点的预后（仅含风险因素的模型：Harrell的C 0.701 [0.635-0.768] vs 含风险因素和斑块类别的模型：0.752 [0.695-0.809] 对MACE，以及0.699 [0.639-0.759] vs 0.745 [0.694-0.796] 对扩展MACE，分别）（补充表6）。

CT成像后的二级预防治疗

中位3.5年后，349/957名（33.0%）无阻塞性CAD或高危斑块的参与者、67/121名（45.6%）仅具有高危斑块的参与者、129/189名（61.1%）仅具有阻塞性CAD的参与者和222/289名（67.3%）同时具有阻塞性CAD和高危斑块的参与者接受了他汀治疗。基线和随访数据对比较显示，CT成像后，123/1057名（11.6%）无阻塞性CAD或高危斑块的参与者、28/147名（19.1%）仅具有高危斑块的参与者、48/211名（22.8%）仅具有阻塞性CAD的参与者和88/330名（26.7%）同时具有高危斑块特征和阻塞性CAD的参与者开始他汀治疗。CT后二级预防治疗的更多数据总结在补充表7、8中。

讨论

本DISCHARGE试验的事先指定分析旨在调查高危斑块特征的预后价值，将传统高危斑块特征与高冠状动脉钙化评分相结合以预测不良事件。在最初转诊进行侵入性冠状动脉造影的低至中度风险稳定胸痛参与者中，我们的主要发现是，与无任何高危斑块的参与者相比，无阻塞性冠状动脉疾病的参与者中高危斑块特征的存在与MACE和扩展MACE复合终点强烈相关。仅具有高危斑块特征而无阻塞性CAD的患者对MACE的预测能力与仅具有阻塞性CAD而无冠状动脉高危斑块特征的患者相当。高危斑块的存在甚至在调整MACE风险因素后（风险增加3.8倍）和扩展MACE复合终点（风险增加3.2倍）改善了风险评估。将高危斑块信息添加到预测模型中提高了它们对事件的辨别能力。因此，实施斑块特征有可能通过识别受益于更积极预防治疗和更严格控制其他CV风险因素的患者来优化患者管理。

基于CT的高危斑块特征评估

组织病理学研究表明，大多数急性事件源于"易损"斑块的突然破裂，随后发生冠状动脉血栓形成。血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描研究中已知的某些斑块特征是斑块易损性的良好标志物，包括围绕富含脂质的大坏死核心的薄纤维帽或斑块内微钙化和出血。虽然由于CT技术的空间分辨率较低，大多数这些标志物在CT技术上不可直接可见，但CT分辨率足以准确可视化血管壁和斑块形态，允许建立高危斑块的CT替代指标。大多数调查稳定胸痛患者高危斑块特征的单中心观察性CTA试验发现，正性重构、低斑块衰减和餐巾环征与MACE有强烈关联。高危斑块特征预后价值的关键CT试验在补充表9中描述。此外，无论是否存在阻塞性CAD和临床风险因素，高危斑块特征与急诊就诊且初始ECG和肌钙蛋白阴性的患者急性冠脉综合征显著相关。与PROMISE试验类似，我们未将散在钙化纳入定义，因为荟萃分析表明，在传统高危斑块特征中，散在钙化的预后价值最低。CT基于高危斑块特征评估的观察者间变异性是一个公认的局限性。因为餐巾环征是一个定性标志物，其识别依赖于阅读者经验并受观察者间变异性影响。同样，LAP评估依赖于文献中不同的HU阈值，并且容易出现变异性。

高危斑块特征的预后价值

高危斑块特征预后价值的已发表数据受斑块易损性定义的影响，不同研究之间存在实质性差异。SCOT-HEART试验调查了CTA斑块特征（包括正性重构和LAP<30 HU）对CAD相关死亡率或非致死性心肌梗死预测的预后价值。在1769名随访5年的稳定症状参与者中，与冠状动脉正常的参与者相比，同时具有阻塞性疾病和高危斑块特征的参与者事件风险最高（HR：11.50，95% CI：3.39-39.04；p<0.001），尽管该关系不受CAC评分的影响。我们的研究发现类似结果，同时具有阻塞性CAD和高危斑块特征的参与者事件率最高，MACE的累积发生率为7.1%，扩展MACE为9.3%。然而，SCOT-HEART试验的后续亚组研究显示，定量评估的脂质丰富低衰减斑块（CT值小于30 HU）是心肌梗死的最强预测因子（调整后HR：1.60，95% CI：1.10-2.34每翻倍；p=0.014），无论CV风险因素、CAC评分或面积狭窄如何。LAP负荷大于4%的患者发生后续心肌梗死的可能性几乎是5倍（HR：4.65，95% CI：2.06-10.5；p<0.001）。

PROMISE（胸痛评估的前瞻性多中心成像研究）的嵌套亚组研究评估了4415名被分配到CT组（初始解剖策略）的稳定患者。高危斑块特征（具有正性重构、LAP或餐巾环征中的任何一种）对检测MACE的预测价值独立于CV风险因素和阻塞性CAD。我们的结果证实，高危斑块特征，包括餐巾环征、LAP、正性重构和CAC评分≥400 AU，在有和无阻塞性CAD的参与者中均与MACE风险增加相关。此外，无阻塞性CAD的高危斑块特征对MACE的预测能力与无冠状动脉高危斑块特征的单独阻塞性CAD相当，证明了在风险评估中包含此类特征的临床价值。CAC评分≥400 AU作为高风险特征表明CAD进展，并且是有症状患者CV事件的强预测因子。在CCTA之前进行CAC评分并将其纳入诊断模型可提高诊断阻塞性CAD的准确性，特别是在单独CCTA无法诊断的情况下。这被包括在内以确保患者基于个体风险获得预防措施的建议。DISCHARGE试验始终显示与不良事件的强烈关联，我们建议此高危斑块定义也可在更新的治疗建议中实施。

尽管同时具有阻塞性CAD和高危斑块特征与MACE高风险相关（HR：8.78，95% CI：2.90-26.6），但低于SCOT-HEART（HR：11.5，95% CI：3.39-39.04）或PROMISE（HR：12.24，95% CI：6.22-24.1）试验报告的HR。这可能归因于不同的MACE率以及根据DISCHARGE协议识别高危斑块特征触发的优化药物治疗和风险因素管理强化。扩展MACE复合终点在具有高危斑块或同时具有高危斑块和阻塞性CAD的参与者中也更频繁发生，可能由ICA期间遇到的更广泛钙化导致的围手术期并发症风险增加、CAD更复杂和高级阶段以及更高的冠状动脉斑块负荷解释。

二级预防治疗

最近，高危斑块的诊断标准和基于CTA斑块评估的管理决策已纳入指南和专家共识文件。值得注意的是，DISCHARGE试验纳入了患者管理建议，包括最佳药物治疗和CV风险因素修改，同时在随访访问中控制和调整药物以确保治疗依从性（如他汀、抗血小板药物）。具有高危斑块或阻塞性CAD的患者可能受益于积极的二级预防，包括降脂和风险因素控制。同时具有高危斑块和阻塞性CAD的患者风险最高，可能需要更低的LDL目标和强化治疗。

大量不良事件发生在无阻塞性病变的参与者中，高危斑块特征被用于细化风险评估和指导管理。约四分之一仅具有高危斑块的参与者（26.5%）在入组前已在服用他汀，但相当比例的额外参与者（19.1%）在CT后开始他汀治疗。同时具有阻塞性CAD和综合高危斑块定义的参与者中有40%在入组时已在服用他汀治疗，但额外的参与者（26.7%）基于CT结果开始他汀治疗（补充表7、8）。虽然未在DISCHARGE试验中分析，但值得注意的是，基于CT的教育干预可以增加他汀处方并改善降脂治疗的依从性，如CAD-Man试验（NCT00844220）的亚分析所示。我们的发现表明存在增强预防工作的潜在机会，包括他汀治疗。

研究局限性

这项亚组研究有几个局限性。观察到的MACE和扩展MACE率与其他近期试验相当，但绝对值相对较低，这限制了我们结论的普遍性。阻塞性CAD单独（n=211）、仅综合高危斑块标准（n=147）和高危斑块与阻塞性CAD（n=330）亚组的患者数量与无阻塞性CAD或高危斑块特征的组（n=1057）相比相对较小。DISCHARGE试验仅纳入前测概率<60%的患者，排除了更高风险的患者，这些患者可能更可能具有高危斑块特征。此外，未进行定量斑块评估，也未分析节段受累指标以预测事件。我们使用了高危斑块的综合定义——包括CACS≥400和传统斑块特征——如协议中预先定义的，因为这些发现在临床实践中通常会触发风险因素修改和预防治疗，尽管这种方法可能限制评估它们对MACE的个体贡献的能力。尽管如此，这些特征代表了不同的CAD表型易损性和负荷，并出于务实原因被归为一组。虽然传统高危斑块特征捕获局部斑块易损性，但CAC≥400反映的整体动脉粥样硬化负荷可能在预测不良结果方面具有更大的预后权重。使用站点特定的钙化评分软件可能在中心之间引入了CAC定量的变异性，这可能影响了结果的一致性。此外，不能排除识别高危斑块特征的观察者间变异性。在我们的分析中，我们纳入了具有无法诊断的冠状动脉CT扫描的患者，以保持队列的完整性并反映真实世界的临床实践，其中由于运动伪影、严重钙化或对比度充盈不良导致无法评估的节段并不少见。根据研究方案，任何可能掩盖再血管化合格血管（≥2 mm参考直径）中≥50%狭窄的伪影影响的冠状动脉节段必须出于管理目的被视为阻塞性CAD阳性。尽管我们按照预先定义的分析计划和先前的IVUS-CTA研究应用了≤50 HU的LAP阈值，但我们承认替代截断值，特别是<30 HU，也与更高风险相关，并可能导致不同的分层。

结论

CT上包括传统特征和高冠状动脉钙化评分的高危斑块特征与无阻塞性冠状动脉疾病的参与者中的主要不良心血管事件和扩展主要不良心血管事件复合终点强烈相关。在大型泛欧洲试验中，在调整心血管风险因素后，冠状动脉CT上的高危斑块特征为主要不良心血管事件和扩展主要不良心血管事件复合终点提供独立且增量的预测价值。仅具有冠状动脉高危斑块特征而无阻塞性冠状动脉疾病的患者对主要不良心血管事件的预测能力与仅具有阻塞性冠状动脉疾病而无冠状动脉高危斑块特征的患者相当。