包含完整的ICD-10-CM编码与文档规范指南，涉及临床验证要求、文档记录规范及编码常见误区。
别名
- 脑实质出血
- 脑出血
- 脑部出血
相关ICD-10代码范围
I61.0-I61.9（主要范围）
适用于所有非创伤性脑实质出血的具体部位代码，对精确编码和文档记录至关重要。
I69.0-I69.8
用于记录脑出血急性期后的残余效应（脑血管疾病后遗症）。
代码选择指南
| 代码 | 描述 | 适用场景 | 关键文档要求 |
|---|---|---|---|
| I61.0 | 非创伤性大脑半球皮质下出血 | 影像学确认皮质下出血且无外伤史 | CT/MRI确认出血位置 明确非创伤病因 |
| I61.9 | 非创伤性脑出血未特指 | 出血部位未明确记录 | 通用CT/MRI出血发现但无具体位置 |
临床决策支持
- 需全面审查患者临床文档
- 在存疑时优先选择特异性代码
- 确保文档支持代码选择
核心信息
非创伤性脑出血ICD-10代码为I61.x系列，不同脑区有细分代码。
主要ICD-10-CM代码
I61.0 非创伤性大脑半球皮质下出血
- 临床标准：影像学确认皮质下出血
- 文档要求：明确记载非创伤病因
- 适用范围：脑叶出血
- 排除：创伤性出血（S06.3x）
- 验证要求：CT/MRI确认出血位置
明确非创伤病因 - 风险提示：文档不清晰可能导致创伤性误分类
- 编码备注：需注明"非创伤性"以避免错误编码
I61.9 非创伤性脑出血未特指
- 适用场景：出血部位未明确记录
- 排除：创伤性出血（S06.3x）
- 验证要求：通用CT/MRI出血发现但无具体位置
- 编码建议：应尽可能明确部位以避免使用未特指代码
辅助代码
当存在相关病症时应联合使用：
伴随高血压
- I10（原发性高血压）：用于高血压导致出血的情况
神经功能评估
- R29.81（NIH卒中量表评分）：记录中风严重程度
鉴别诊断代码
- I60.x（蛛网膜下腔出血）：CT确认的蛛网膜下腔出血
- I62.x（其他非创伤性颅内出血）：未归类于I61.x的出血
文档与编码风险防控
常见风险点
- 部位记录缺失
- 影响：诊疗计划受限
- 风险：增加审计风险
- 解决方案：临床医生审阅影像报告
- 错误使用I61.9
- 影响：补偿率降低
- 风险：审计风险上升
- 解决方案：审阅影像报告确定部位
- 部位记录不规范
- 风险：审计风险上升
- 解决方案：制定强制影像审查规程
临床文档模板
急性脑出血入院记录（神经科专用）
必备要素
- 发病时间与症状
- 影像学结果
- NIHSS评分
- 合并症记录
优质文档示例
"非增强CT显示右侧壳核3.5cm非创伤性出血伴中线移位，NIHSS评分18分"
差异化记录说明
- 差例："患者存在脑出血"
- 优例："CT证实右侧壳核3.5cm非创伤性出血，中线偏移，NIHSS 18分"
- 改进点：具体部位、出血量、严重程度分级
风险防控要点
文档错误、编码失误与审计风险三者相互关联，需系统性防范以确保：
- 精准编码
- 合理补偿
- 合规管理
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