背景 自发性脑出血在美国每年影响约8万人，并与显著的残疾和死亡风险相关。与许多急性疾病一样，规范化护理已被证明对脑出血患者有益。2024年美国心脏协会/美国卒中协会的脑出血管理指导文件推荐了集束化护理干预措施，包括及时血压控制、抗凝逆转和手术干预，以改善预后。
目的 评估推荐用于脑出血管理的集束化护理干预措施的理论依据和相关文献，并为护士提供优化患者护理的实用指导。
方法 回顾了2024年美国心脏协会/美国卒中协会脑出血管理指导文件中的建议，评估了支持集束化护理干预措施的文献，并生成了本叙述性综述。
结果 规范化护理对许多破坏性疾病（包括急性缺血性卒中）已显示出益处。最近的指南和证据表明，这类干预措施也可能改善脑出血患者的预后。重症监护护士在促进脑出血患者及时干预方面发挥着重要作用，尤其是在神经状态变化和血压控制方面。需要进一步研究以确定最佳时机和目标，以达到最佳结局。
结论 最新证据和指导文件支持使用集束化护理方案来改善脑出血患者的预后。早期识别脑出血并了解集束化护理干预措施可能使患者受益并改善预后。
自发性脑出血在美国每年影响约8万人[1,2]。它是继急性缺血性卒中之后第二常见的卒中类型[1,2]。脑出血与较长的恢复时间、残疾风险以及近40%的院内死亡率相关[3]。脑出血的病因包括慢性高血压、脑淀粉样血管病、凝血功能障碍、血小板功能障碍、血管病变和出血性转化[3]。
脑出血的病理生理是多方面的。初始神经组织损伤由血液突然涌入实质组织引起，导致压迫，体积越大与发病率和死亡率增加相关[3,4]。在初始出血后，超过70%的病例在24小时内发生血肿扩大[4]。血肿扩大通常是由于持续或反复出血，并且在服用抗血栓药物的患者中常常延迟发生[3,4]。在初始出血后24至72小时内，出血周围发生血管源性水肿，导致压迫效应加重和神经功能恶化[3]。
在卒中治疗的“黄金小时”内，每一分钟都对减少脑损伤和改善患者预后至关重要。
急性缺血性卒中的及时识别和治疗的改进已导致死亡率降低[5]。然而，脑出血患者的死亡率改善甚微[5]。缺血性卒中治疗指南侧重于基于时间的集束化干预措施以改善预后，但直到最近，关于脑出血及时治疗的建议很少[6]。本文讨论了最近的指南和文献，表明集束化措施也可能改善脑出血患者的预后。
自发性脑出血的表现和质量指标
2024年美国心脏协会/美国卒中协会发布的脑出血管理指导文件推荐了集束化护理干预措施，包括及时血压控制、抗凝逆转和手术干预。具体建议如下所述。
院前护理
院前护理对于改善卒中患者的时间敏感结局至关重要。卒中管理始于患者到达医院之前，由急救医疗服务人员执行。急救医疗服务人员快速识别卒中症状并向接收医院发出早期通知的能力对于减少治疗时间、最小化脑损伤和提高生存机会至关重要[7]。
一旦怀疑卒中，急救医疗服务院前通知接收医院可以启动卒中方案。该过程包括动员卒中团队和准备影像设备，这对于区分缺血性和出血性卒中是必不可少的。这一院前过程在卒中治疗的“黄金小时”内至关重要，每一分钟都对减少脑损伤和改善患者预后至关重要。
初始评估
当患者到达急诊科时，在初始评估中识别并准确诊断脑出血的能力至关重要。到达后，如果已完成院前通知，接下来的步骤包括同时进行快速病史采集、体格检查和实验室评估[8]。快速病史采集应包括症状发作时间、血管危险因素、药物（特别是任何抗血栓治疗）、认知障碍的存在、物质使用以及与肝病、尿毒症、恶性肿瘤或血液疾病相关的病史。全面的体格检查包括生命体征以及一般和神经系统重点检查。需要进行的实验室检查包括全血细胞计数、基础代谢面板、凝血酶原时间/国际标准化比值和尿液药物筛查。根据当地口服抗凝药处方习惯，可增加Xa因子活性或稀释凝血酶时间以帮助评估直接口服抗凝药的使用。在采集病史、体格检查和抽血进行实验室监测后，根据指南建议，应在到达后25分钟内获得快速计算机断层扫描或磁共振神经影像[8]。
如果患者被诊断为自发性脑出血，可以使用称为ICH评分的分级量表进行风险分层（表1）[9]。应在到达医院后6小时内计算并记录在病历中[10]。可由医生、高级执业专业人员或注册护士可计算。ICH评分范围从0到6，分数越高与发病率和死亡率增加相关[9]。
患者到达医院后的初始评估期是一个关键时间。必须建立系统以高效准确地完成上述任务，确保识别并提供适当的干预措施。
血压控制
理想的收缩压目标、治疗时机和降压药物的选择仍是持续争论的主题。当前的美国心脏协会指南，基于INTERACT2和ATACH-2等关键研究，建议在治疗开始后的第一个小时内将收缩压目标控制在140 mm Hg以下[8]。INTERACT2显示，当血压降至140 mm Hg时，对改善预后有适度益处[11]。然而，ATACH-2探索了更积极的收缩压目标（110-139 mm Hg），并未显示出显著益处，并引发了血压降得过低可能导致不良肾脏结局的担忧[12]。这一争议还因过度降低血压可能损害脑灌注而进一步复杂化，特别是在慢性高血压患者中，他们可能依赖较高压力来维持足够的灌注。此外，INTERACT3是一项随机对照试验，表明在症状发作后6小时内，早期、目标导向的血压管理以将收缩压降至140 mm Hg以下，与常规护理相比改善了功能结局，并减少了严重不良事件的发生率[13]。
实现血压降低的速度至关重要，因为早期干预与血肿扩大减少和更好的结局相关。
脑出血急性期高血压管理的常见初始策略包括静脉推注拉贝洛尔[6,11]。拉贝洛尔是一种α和β受体阻滞剂，起效快，非常适合急诊降压，与其他卒中队列的建议一致[14,15]。典型的推注剂量为10至20 mg，可根据需要每10分钟重复一次。由于拉贝洛尔是β受体阻滞剂，存在心动过缓风险，因此需要进行心电监护[15]。在拉贝洛尔起效的同时，应准备开始输注可滴定药物，如氯维地平或尼卡地平，两者均为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，具有血管扩张作用和快速起效[16-18]。这种方法允许在过渡到更稳定的长期管理计划的同时快速控制血压[19]。尽管氯维地平比尼卡地平起效更快，但缺乏长期益处和总体成本可能限制其使用[17,18,20]。其他药物，如肼屈嗪（一种反应较长且较难预测的血管扩张剂）、艾司洛尔（一种β1选择性β受体阻滞剂）和地尔硫卓（一种非二氢吡啶类钙通道阻滞剂），因其特定的副作用特征和药物相互作用而较少使用[21-23]。
重症监护护士在确保快速识别和治疗高血压以及维持目标血压方面至关重要。
实现血压降低的速度至关重要，因为早期干预与血肿扩大减少和更好的结局相关。延迟血压管理，即使仅几个小时，也会显著降低益处。此外，维持稳定的血压控制至关重要，因为血压波动与脑出血患者更差的结局相关[24]。重症监护护士在确保快速识别和治疗高血压以及维持目标血压方面至关重要。尽管存在争议，但实现并维持收缩压130至140 mm Hg仍然是脑出血管理中广泛接受的目标，平衡了血肿扩大与脑灌注不足的风险[24]。
抗凝逆转
在使用抗凝药相关的脑出血患者中，应迅速进行逆转。指南建议在放射学确认脑出血后90分钟内给予逆转剂[1,8]。这一建议与之前的脑出血管理指南一致，但有些人敦促将这一窗口缩短至60分钟，以匹配急性缺血性卒中队列的进门到穿刺时间[1]。
华法林相关脑出血患者应同时接受四因子凝血酶原复合物浓缩物和静脉注射维生素K1（表2）[25]。四因子凝血酶原复合物浓缩物已被证明优于新鲜冰冻血浆，因为它含有更高浓度的纯化凝血因子，起效更快，且容量超负荷风险更低[25]。维生素K1起效较慢，应与四因子凝血酶原复合物浓缩物同时使用，以防止再出血[6,25]。
对于由肝素类药物引起的脑出血患者，推荐使用硫酸鱼精蛋白作为逆转剂[1]。硫酸鱼精蛋白可逆转普通肝素和低分子肝素。然而，它不能完全逆转低分子肝素的抗Xa因子活性，可能需要额外的止血药物。鱼精蛋白通过与肝素结合形成盐并从肝脏消除来中和抗凝作用[1]。由于可能出现低血压和过敏反应，鱼精蛋白的输注速度应缓慢[28]。
达比加群相关脑出血应使用伊达鲁单抗进行逆转，伊达鲁单抗是一种单克隆抗体，可与达比加群及其代谢物结合并中和其活性[1,26]。伊达鲁单抗在几分钟内起效，并在约12小时内恢复止血。如果伊达鲁单抗不可用，可使用四因子凝血酶原复合物浓缩物和肾脏替代疗法来促进凝血酶生成和止血[1]。对于胃肠外直接凝血酶抑制剂如阿加曲班和比伐卢定，没有特定的逆转解毒剂，管理通常包括立即停用药物[29,30]。
此外，直接口服抗凝药如阿哌沙班和利伐沙班可导致Xa因子抑制剂相关脑出血[1]。其抗凝作用可通过给予Andexanet alfa或四因子凝血酶原复合物浓缩物来改变[1,26]。Andexanet alfa是一种经美国食品药品监督管理局批准的逆转治疗药物，通过与Xa因子抑制剂结合并将其隔离而起作用[31]，而四因子凝血酶原复合物浓缩物是一种超说明书逆转疗法，可替代凝血因子并促进凝血酶生成[1]。根据2024年美国心脏协会/美国卒中协会自发性脑出血管理指南，建议给予Andexanet alfa，如果不可用，则给予四因子凝血酶原复合物浓缩物或活化凝血酶原复合物浓缩物[1]。然而，这一建议是在最近报告的ANNEXA-I试验之前提出的，该试验比较了常规护理（大多数参与者接受四因子凝血酶原复合物浓缩物）与Andexanet alfa[31]。接受Andexanet alfa的患者止血成功率更高，但动脉血栓并发症（如卒中和心肌梗死）的风险也显著更高[31]。基于这些结果，美国食品药品监督管理局认为使用Andexanet alfa的风险大于益处，该药物的制造商已自愿于2025年12月22日将其从美国市场撤出[32]。因此，Xa因子抑制剂相关脑出血应使用四因子凝血酶原复合物浓缩物或活化凝血酶原复合物浓缩物进行治疗。
吞咽困难筛查
吞咽困难筛查是脑出血集束化护理的关键组成部分，因为它旨在早期识别吞咽困难并减轻相关风险，包括死亡率和出院后吸入性肺炎的增加[1]。指南强调，所有脑出血患者应在口服液体、营养或药物之前接受吞咽困难筛查方案[1]。指南强调了由治疗机构批准的正式方案的重要性，并且最好针对每位患者进行个体化。尽管文献中记录了各种筛查方法，但尚无单一方法达成共识，允许机构选择最适合其资源和患者人群的方案[1]。
静脉血栓栓塞预防
脑出血后，约7%的患者发生血栓栓塞并发症，在接受逆转剂或促血栓药物（如凝血酶原复合物浓缩物）的患者中风险可能更高[27]。因此，应考虑使用机械性或化学性静脉血栓栓塞预防措施。CLOTS3试验评估了间歇性充气加压装置与无装置的益处；使用这些装置使该队列的绝对风险降低了3.6%[33]。神经重症监护学会的静脉血栓栓塞预防指南讨论了在血肿稳定且无持续凝血功能障碍的情况下，在48小时内开始化学性静脉血栓栓塞预防，尽管推荐强度较弱[34]。2024年脑出血指南概述了在脑出血诊断后24小时内启动间歇性充气加压装置进行静脉血栓栓塞预防的指标[1]。与院内静脉血栓栓塞的直接和间接成本相比，该建议相关的成本应被视为最小。
所有脑出血患者应在口服液体、营养或药物之前接受吞咽困难筛查方案。
神经外科干预
神经外科和微创血肿清除术是脑出血管理的关键组成部分，特别是在血肿大小、位置或相关神经影响灾难性的病例中。这些手术旨在通过降低颅内压、最小化对脑结构的占位效应，并可能改善神经和功能结局来减轻血肿的有害影响[1]。
微创血肿清除术和神经外科手术的主要益处是减少血肿体积，从而降低颅内压。颅内压升高是脑出血患者继发性脑损伤的重要促成因素，因为它可导致脑水肿、脑疝和脑组织的进一步缺血性损伤。也有证据表明，早期干预可能改善功能结局，特别是对于因血肿扩大而经历快速神经功能下降的患者[1,5,35]。尽管手术或清除的最佳时机尚不清楚，但早期清除似乎比延迟手术更有益[1,5,35]。这一时机的依据是防止进一步恶化并减轻继发性损伤的风险，而继发性损伤可能因长期颅内压升高和持续的占位效应而加剧。
这些益处必须与手术相关的潜在风险和危害相权衡。手术并发症包括感染、出血和周围脑组织损伤，以及术后再出血的风险，都是重要的考虑因素[8]。血肿的大小和位置可能使保守治疗对某些患者来说是更合适的选择[1]。
术后监测对于确保最佳结局和检测微创血肿清除术或神经外科手术后可能出现的任何并发症至关重要。对于有脑积水的患者，持续颅内压监测对于检测可能提示再出血或脑水肿加重的任何压力升高至关重要，这些都会导致死亡率增加[1,8]。定期神经系统评估，包括使用格拉斯哥昏迷评分（表3）以及监测瞳孔大小和反应，对于识别早期恶化迹象是必要的。通常需要计算机断层扫描或磁共振成像进行随访影像学检查，以评估清除的成功程度并识别任何残留血肿或新出血[37]。感染预防也是一个关键考虑因素，考虑到术后感染的风险，特别是对于接受开颅手术或其他侵入性手术的患者[38]。
INTERACT3试验
目标导向集束化护理的益处已在INTERACT3试验中得到评估[13]。该试验专门评估了早期强化管理血压、血糖、发热和华法林相关凝血功能障碍的影响（表4）。
INTERACT3试验纳入了年龄18岁及以上、在脑出血症状发作后6小时内就诊的患者，并排除了因结构异常或再灌注治疗引起的脑出血[13]。共纳入121个中心，主要位于低收入或中等收入国家，这些国家没有或不一致的脑出血治疗方案[13]。
主要结局是6个月时的功能恢复，通过改良Rankin量表测量[13]。从治疗开始到达到目标血压的时间是两组间唯一显著不同的指标，集束化护理组达到收缩压低于140 mm Hg的中位时间为2.3小时，常规护理组为4小时[13]。其他目标在两组间相似，但这可能归因于需要高血糖、发热和抗凝逆转干预的患者较少。集束化护理组患者出现不良功能结局的可能性较低（比值比，0.86；95% CI，0.76–0.97；P = .02），严重不良事件也少于常规护理组（16.0% vs 20.1%，P = .01）[13]。这些益处在敏感性分析中保持一致（比值比，0.84；95% CI，0.73-0.97；P = .02）[13]。
总的来说，INTERACT3表明，遵守强调快速血压控制的护理方案可能改善脑出血患者的预后[13]。集束化护理组中唯一更快实现的研究组成部分是血压控制，因此尚不清楚其他组成部分是否对结局有显著影响[1]。对于抗凝逆转，该试验仅包括使用华法林的患者，这限制了其对越来越多使用直接口服抗凝药患者的适用性[1,5]。由于该研究是在几乎没有或没有脑出血治疗规范化干预的医院中进行的，其结果以及规范化护理在其他破坏性疾病中的益处的证据支持了对脑出血患者进行集束化护理。然而，需要进一步证据来评估该护理方案中非血压重点组成部分的效果。
集束化护理
脑出血管理的最新更新强调了及时集束化护理和特定治疗策略的重要性，以改善预后。集束化护理整合了多种循证干预措施，如血压控制、抗凝逆转和手术清除，以改善该队列的死亡率和神经功能。Li等人[5]讨论了实施标准化方案管理脑出血的关键需求，强调了及时的循证干预措施。有针对性的干预措施和预期时间目标可在图中找到。
集束化护理组患者出现不良功能结局的可能性较低，严重不良事件也少于常规护理组。
血压管理是脑出血集束化护理的关键组成部分。高血压在急性期很常见，并与血肿扩大和不良结局相关[3]。INTERACT2和ATACH-2等试验强调了在发病后2至3小时内进行干预的潜在益处[11,12]。尽管结果不一，但这些试验确实表明，早期和积极的血压控制可以降低血肿扩大的风险。
抗凝逆转对于脑出血患者至关重要，因为华法林或直接口服抗凝药等药物会增加凝血功能障碍和血肿扩大风险[5]。快速逆转可降低持续出血和血肿扩大的风险，但关于其是否能改善脑出血患者的死亡率和功能结局仍存在争议[5]。
手术干预，特别是微创血肿清除术，在管理脑出血方面显示出前景[5]。这些干预措施的适当时机和最佳手术方法仍存在争议。然而，证据似乎表明，早期清除与改善死亡率和功能结局相关。术后颅内压和神经系统评估的监测对于检测手术的任何并发症至关重要[5]。
集束化护理确保遵守最佳实践，改善预后，并促进及时干预。脑出血的证据表明，护理方案可降低死亡率，增强监测和计划，并支持整体、有效的管理[5]。
讨论
规范化或集束化护理对许多破坏性疾病（包括急性缺血性卒中）已显示出益处。本文的目的是回顾最近的证据和指南，表明这类干预措施也可能改善脑出血患者的预后。
已显示可改善死亡率和长期残疾风险的主要干预措施是快速血压控制、抗凝逆转和及时手术干预。重症监护护士在识别急性神经状态变化和确保这些患者血压控制方面发挥着重要作用。熟悉筛查工具、常见治疗干预措施和潜在治疗药物将使护士能够为患者倡导及时护理。
需要进一步研究以确定其他目标是否对结局有显著影响。INTERACT3评估了其他血流动力学因素，如发热和高血糖，但未显示它们有显著差异[13]。这一发现可能归因于该研究中需要此类干预的患者很少。
这些干预措施的最适时机也需要进一步研究。卒中治疗的“黄金小时”是急性缺血性卒中治疗的一个原则，也可能适用于脑出血治疗。“时间就是大脑”指的是缺血，无论是来自急性缺血性卒中还是出血，都会导致进行性神经组织损伤。因此，快速评估和治疗脑出血对于良好的患者预后至关重要，但具体的时间框架建议需要进一步评估。
结论
脑出血是一种潜在的破坏性疾病，可导致死亡或终身残疾。因此，医疗保健提供者应关注护理的改进，以减少这些长期后遗症。最近的证据和指南支持使用集束化护理方案来改善这些患者的预后。早期识别脑出血并了解可能使患者受益的集束化护理干预措施是改善预后的重要第一步。
参考文献
（参考文献列表省略，仅保留引用标记）
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