脑出血是中风最致命的形式，其管理仍是重大临床挑战。药物治疗效果有限，促使人们不断努力开发能改善长期预后的干预措施。微创手术在脑叶出血中显示出前景，但在深度脑出血中的作用尚不确定，因为需要穿过健康脑组织。最近，SWITCH试验[1]引起了兴趣，提示去骨瓣减压术联合最佳药物治疗可能降低深度脑出血死亡或严重残疾的风险，尽管结果未达到统计学显著性。然而，一个关键问题仍然存在：去骨瓣减压术的潜在益处是否在所有深度脑出血位置中一致，尤其是在累及丘脑或锥体束时，这些部位预后极差，干预常被认为无效。
作者对SWITCH试验的意向治疗人群进行了事后分析。SWITCH是一项欧洲随机对照试验，比较了在症状出现后72小时内对自发性严重但稳定的深度幕上脑出血（NIHSS≥10，体积≥30 mL，格拉斯哥昏迷评分7-14）成人患者进行去骨瓣减压术联合最佳药物治疗与单纯药物治疗的效果。出血位置分为三类：（1）仅基底节，（2）基底节+内囊后肢，（3）基底节+内囊后肢+丘脑。使用逻辑回归分析评估了脑出血位置与去骨瓣减压术对主要结局（死亡或严重残疾，mRS 5-6）及次要结局的交互作用。
共纳入184名参与者进行主要分析。中位年龄61岁，三分之一为女性，中位血肿体积58 mL。大多数出血累及基底节+内囊后肢（94例，51%）或基底节+内囊后肢+丘脑（64例，35%），而26例（14%）血肿仅局限于基底节。在校正年龄、NIHSS和脑出血体积后，去骨瓣减压术在所有位置亚组中均显示出降低180天死亡或严重残疾风险的点估计值（仅基底节、基底节+内囊后肢、基底节+内囊后肢+丘脑分别为15.6%、11.4%和9%），但95%置信区间较宽且跨越零值。无证据表明治疗效果随脑出血位置变化（交互作用P=0.95）。对死亡率、完整mRS范围以及使用替代脑出血位置分类的敏感性分析均得出一致结果。
总体而言，这项事后分析表明，去骨瓣减压术在严重深度脑出血中的潜在益处不受出血位置影响——包括历史上被认为“非手术”的内囊后肢和丘脑——并进一步支持了SWITCH试验的主要结果。此外，最近一项包括混合位置血肿的荟萃分析发现，去骨瓣减压术后30天和90天的死亡或严重残疾率及死亡率均较低[2]。综合来看，这些结果可能为深度脑出血指出一条可能的治疗途径，因为有效选择非常有限，尽管存活仍与中重度残疾相关。
然而，应承认若干局限性。首先，SWITCH试验——以及本分析——因提前终止而统计效力不足，导致效应估计存在较大不确定性，且仅累及基底节的患者数量有限。其次，由于缺乏标准化的基线神经影像学，不能排除分类偏倚的可能性。因此，应谨慎解读这些结果，并将其作为初步见解，以指导个体化和共同决策，需要进一步试验。其他问题还有待解决，包括最佳手术时机以及如何处理不稳定或扩大的血肿。同时，正在进行的微创手术随机试验——如EVACUATE（NCT04434807）、DIST（NCT05460793）和EMINENT-ICH（NCT05681988）——可能提供有价值的数据，以阐明这些手术在脑叶和深度脑出血中的作用，尤其是因为深度脑出血患者在中期分析后基本被排除在ENRICH试验之外[3]。
参考文献：
- Beck J, Fung C, Strbian D, Bütikofer L, Z’Graggen WJ, Lang MF, Beyeler S, Gralla J, Ringel F, Schaller K, et al. Decompressive craniectomy plus best medical treatment versus best medical treatment alone for spontaneous severe deep supratentorial intracerebral haemorrhage: a randomised controlled clinical trial. The Lancet. 2024;403:2395–2404.
- De Oliveira RR, Silva YP, Ansari Y-Z, Maximiano MLDB, Brenner LBO, Petry INS, Han ML, Monteiro JDS, Dias Da Silva RL, Cavalcanti LNC, et al. Decompressive craniectomy versus best medical treatment alone for spontaneous intracerebral hemorrhage: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Stroke. 2025;17474930251367367.
- Pradilla G, Ratcliff JJ, Hall AJ, Saville BR, Allen JW, Paulon G, McGlothlin A, Lewis RJ, Fitzgerald M, Caveney AF, et al. Trial of Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 2024;390:1277–1289.
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