脑血管意外初始管理
疑似脑血管意外患者需立即进行急诊评估，目标是在到达急诊科60分钟内完成评估并确定治疗方案，该流程需由医生、护士及实验室/影像科人员共同执行标准化协议。
即时评估与稳定化
- 患者到达后立即快速评估气道、呼吸及循环（ABCs），确保充分氧合和血流动力学稳定
- 使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估卒中严重程度，该量表是量化神经功能缺损的推荐标准化工具
- 准确记录症状发作的确切时间，或患者最后处于正常状态的时间——这是决定治疗资格最关键的依据
- 获取包括血压、心率与心律、体温及血氧饱和度在内的生命体征，以指导急性期管理决策
紧急诊断检查
脑部影像学检查（最高优先级）
- 立即进行非增强CT或MRI检查，以区分缺血性卒中与脑内出血——此为最关键的诊断步骤且不得延误
- 对于可能接受溶栓治疗的患者，需在到达急诊科25分钟内完成CT扫描，30分钟内出具解读报告（门诊至解读时间45分钟）
- 当考虑血管内治疗时，应在初始脑部CT检查时同步进行主动脉弓至颅顶的CT血管造影（CTA），以评估颅外和颅内循环状况
实验室检查
- 获取必要血液检测包括：
- 全血细胞计数（CBC）
- 电解质与血糖
- 凝血功能（INR和aPTT）
- 肾功能（肌酐和eGFR）
- 肌钙蛋白
- 这些检测不应延误影像学检查或治疗决策，但对确定溶栓治疗资格至关重要
心脏评估
- 进行12导联心电图（ECG）检查，因卒中患者心脏疾病发生率高，需筛查心房颤动、急性冠脉综合征等心脏异常
- 除非存在急性心脏或肺部疾病的临床证据，否则不常规推荐胸部X光检查
急性期治疗决策
缺血性卒中处理
- 在症状发作后3-4.5小时内，对符合条件的患者给予静脉组织型纤溶酶原激活剂（tPA）0.9mg/kg（最大剂量90mg）
- 溶栓治疗前血压必须控制在185/110毫米汞柱以下
- 对于大血管闭塞患者，若在适当时间窗内，考虑机械取栓术，技术目标为实现TICI 2b/3级血管造影结果
- 患者应迅速转运至最近的认证初级卒中中心或综合卒中中心，以获取血管内治疗能力
出血性卒中处理
- 将脑内出血患者的收缩压控制在130-150毫米汞柱
- 对于维生素K拮抗剂导致INR升高的患者：立即停用抗凝剂，给予替代维生素K依赖因子的治疗以纠正INR，并静脉注射维生素K
- 存在严重凝血因子缺乏或重度血小板减少的患者，应接受相应的因子替代治疗或输注血小板
- 小脑出血伴神经系统恶化、脑干受压和/或脑积水的患者，应尽快行血肿清除手术
初始监测与护理场所
- 将患者收治至具备神经科急症医护专业能力的重症监护室或专科卒中单元，进行初始监测与管理
- 24小时内使用经验证工具完成吞咽功能筛查，由专业人员操作以预防吸入性肺炎
- 急性期前48小时每4小时监测体温，当体温超过37.5℃时启动降温措施
- 自住院当日开始使用间歇性充气加压装置，预防静脉血栓栓塞
需规避的关键错误
- 不得因等待实验室结果而延误脑部影像学检查——影像学检查是优先事项，决定整体治疗路径
- 不常规进行腰椎穿刺——脑部影像学对颅内出血的检出率极高，脑脊液检查极少适用
- 非溶栓治疗患者，除非收缩压超过220毫米汞柱或舒张压超过120毫米汞柱，否则不应降低血压
- 静脉血栓栓塞预防不应仅使用抗栓弹力袜——其效果有限，应采用间歇性充气加压或药物预防等替代方法
二级预防的早期启动
- 立即启动二级预防规划，包括心房颤动评估（延长心电监测>24小时）、颈动脉狭窄评估及他汀类药物治疗
- 对于症状性颈动脉狭窄>70%的患者，考虑在2周内行颈动脉内膜剥脱术
- 在急性期后（通常卒中后24-48小时）启动降压治疗
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