2026年急性缺血性卒中早期管理指南：美国心脏协会/美国卒中协会指南2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association | Stroke

2026年急性缺血性卒中早期管理指南：美国心脏协会/美国卒中协会指南

1. 引言

每年在美国，超过60万人首次发生缺血性卒中，约20万人经历复发性卒中。1超过900万20岁及以上美国人自述曾发生过卒中，总体患病率估计为3.3%。1随着人口老龄化，美国卒中的患病率持续上升。预计到2030年，额外340万美国成年人（占成年总人口的3.9%）将经历卒中，比2012年增加超过20%。2卒中在社会经济条件较差或社会健康决定因素（包括经济不稳定、教育水平低、居住在高风险社区和美国卒中带各州）的个体中不成比例地高发。3,4缺血性卒中占美国所有卒中的80%以上，全球所有卒中的60%以上。

卒中也是导致死亡和残疾的主要原因。1超过半数存活6个月以上的卒中患者在至少一项日常活动方面存在依赖。5卒中和复发事件对大脑的累积损伤进一步导致后续认知能力下降。6与卒中发病率类似，卒中死亡率也对社会经济或社会健康决定因素不利的个体造成了不成比例的影响。

关于急性缺血性卒中评估和治疗的证据不断涌现，这些证据具有改善卒中患者护理和结局的巨大潜力。本指南旨在整合这些最新证据，为急性缺血性卒中患者的急性评估和管理提供最新、全面的建议。预期受众包括院前护理专业人员、医师、联合医疗专业人员和医院管理人员。

1.1. 方法学和证据回顾

本指南中列出的建议尽可能基于证据，并得到广泛的证据回顾支持。在2024年9月至12月期间，我们对主要涉及人类受试者的文献进行了检索，这些文献自2018年最新急性缺血性卒中指南和2019年更新以来用英语发表，并收录在MEDLINE、PubMed、Cochrane图书馆和其他与本指南相关的选定数据库中。（在2025年3月之前发表的其他高影响力研究和文章，视情况适当添加了。）数据补充材料包含指南编写小组用来制定建议的证据总结的最终证据表。此外，指南编写小组回顾了美国心脏协会和美国卒中协会之前发布的与主题相关的文件（表1）。所选并发表在本文件中的参考文献具有代表性，但非包罗万象。

表1. 相关的AHA/ASA指南和声明

AAN表示美国神经病学学会；AHA，美国心脏协会；ASA，美国卒中协会；ASNR，美国神经放射学会；NAEMSP，美国EMS医师协会；NASEMSO，美国州EMS官员协会；SNIS，神经介入外科学会；SVIN，血管和介入神经病学协会。

指南编写小组向每位主要作者（有时是次要作者）以及主要（有时是次要）审稿人分配了每个主题领域。这些分配基于指南编写小组成员的专业领域及其与章节内容相关的任何行业关系。所有建议在完整小组中进行了全面审查和讨论，以允许对该指南的多样化视角和考虑。建议随后进行了投票，并使用修改后的德尔菲过程达成共识。对于与特定建议相关的行业关系的指南编写小组成员，从这些特定建议的投票中被排除。本指南中的所有建议均获得83%-100%投票指南编写小组成员的同意。

1.2. 指南编写小组组织

编写小组由AHA卒中委员会的科学声明监督委员会组建，确保了广泛的医学和科学专业知识代表性。急性缺血性卒中指南编写小组由血管神经病学家、神经介入专家、急诊医师、神经外科医生、神经重症监护医生、护士科学家和2名患者代表组成。编写小组包括美国心脏协会和美国卒中协会、美国神经病学学会、美国神经外科医师协会/神经外科医师大会、神经重症监护学会、学术急诊医学学会、神经介入外科学会和血管与介入神经病学学会的代表。该小组严格遵守美国心脏协会的利益冲突政策，成员在与行业关系相关的主题上讨论或投票时回避。本文件的附录1列出了指南编写小组成员的相关"行业关系"（RWI）和其他实体。为确保完全透明，指南编写小组成员的全面披露信息可在线获取。

1.3. 文件审查和批准

本文由AHA的卒中科学声明监督委员会、AHA科学咨询和协调委员会、AHA执行委员会、AAN、AANS/CNS、NCS、SAEM、SNIS和SVIN的审稿人以及24名个人内容审稿人审查。附录2列出了审稿人的全面披露信息。

1.4. 指南范围

本指南针对成人急性缺血性卒中患者的评估和治疗，旨在更新并替代AHA和ASA的"2018年急性缺血性卒中早期管理指南"及其2019年更新。7,8该指南提供基于目前可用证据的一般建议，以协助护理成人急性缺血性卒中患者的临床医生。在有足够证据的情况下，指南还包含针对儿科急性缺血性卒中患者的建议。在制定本指南过程中，编写小组回顾了之前发布的AHA和ASA指南和科学声明，列于表1中。这些是读者的资源，减少了重复现有指南建议的需要。例如，缺血性卒中的一级预防、二级预防和出院后护理被考虑在范围之外，因为已有现成的指南。

本指南旨在涵盖急性缺血性卒中患者的急诊评估和早期管理的全过程（图1）。这包括与院前医疗系统的最初互动（第2节）、早期评估和治疗（第2、3和4节），以及急性缺血性卒中患者的住院管理（第5和6节）。在进行个体患者护理决策时，其他考虑因素包括当地资源和专业知识、特定临床情况、患者偏好以及自这些指南发布以来发表的任何证据。指南还强调了数据有限的领域，未来需要进行更多研究。

图1. 急性缺血性卒中患者治疗流程。护理阶段、关键管理步骤和治疗突出显示，以确保最佳功能结局。AIS表示急性缺血性卒中；EMS，急诊医疗服务；EVT，血管内血栓切除术；MSU，移动卒中单元；TNK，替奈普酶。

1.5. 建议类别和证据等级

建议同时具有"建议类别"（COR）和"证据等级"（LOE）。COR表示建议强度，包含对干预措施的预期收益与风险成比例的估计幅度和确定性。LOE根据临床试验和其他来源的证据类型、数量和一致性来评估支持干预的科学证据质量（见表2）。请注意，COR和LOE是独立确定的（任何COR可与任何LOE配对）。

表2. 应用于患者护理临床策略、干预、治疗或诊断测试的建议类别和证据等级

2. 卒中系统护理和院前管理

2.1. 卒中意识（人群层面）

卒中意识，包括对关键卒中警告信号和卒中症状的认知，以及卒中准备——即在卒中症状出现时采取正确行动的认知，对于减少急性卒中护理的延迟至关重要。先前研究表明，在人群中有卒中意识和卒中症状出现后到达医院的延迟存在重大缺口，并且因种族、性别、年龄和其他人口统计学特征而存在不平等。10,12,17–19改善人群中的卒中知识和准备情况可能减少急诊科到达时间，降低诊断和治疗延迟，并增加符合条件的患者接受时间敏感的再灌注治疗（如静脉溶栓和血管内血栓切除术）的比例。最终，减少诊断和治疗延迟可能降低急性缺血性卒中的发病率和死亡率。先前文献已证明教育干预措施增加知识和卒中准备的潜力，1,2,20,21这些建议的制定正是基于这些数据。

1. 对卒中警告信号认识不足以及在卒中症状出现时呼叫911的必要性认识不足，导致医院到达延迟，并可能降低患者对再灌注疗法的适应性。多项随机1,2和非随机研究3–9在向公众儿童和成人提供针对性的教育干预后，已证明卒中知识和卒中准备有所增加，一些研究表明这些干预措施改变了客观行为，如急诊医疗服务的使用。6,8,21尽管有2项随机对照试验（RCTs）除外，支持此建议的证据主要是观察性的，存在各种局限性；然而，潜在获益远大于此类干预的风险。
2. 不同种族、年龄、民族和其他人口统计因素的医院到达延迟、EMS使用和卒中治疗率方面的持续不平等现象已得到充分记录。10,12,19此外，针对少数群体的、量身定制的文化干预措施以及考虑到获取医疗保健障碍的措施表明，教育干预措施可以增加卒中准备意识和卒中准备知识。1–4,7,9例如，RAPIDO（Rostro caido, Alteración del equilibrio, Pérdida de fuerza, Impedimento visual, Dificuldad para hablar, Obtenga ayuda rapido）被开发为一个首字母缩略词，以提高西班牙语人群中对卒中症状的认识。22这些数据应在未来针对改变患者和医疗保健专业人员行为的干预措施设计中予以考虑。
3. 尽管有证据表明教育干预后卒中知识和卒中准备情况有所改善，7但一些长期随访知识保留的研究表明，卒中知识在干预完成后的长期内并未得到维持。4,11尽管重复干预或强化的最优时机尚不清楚，但应将卒中意识和卒中准备随时间推移下降的潜在可能性纳入未来旨在设计卒中准备干预措施的努力中。
4. 鉴于EMS在将卒中患者快速转运至具备适当治疗能力的医院方面的作用，以及当卒中症状发生时患者可能联系非急诊科的医疗保健专业人员的频率，增加医疗保健专业人员卒中意识的干预措施也有助于提升再灌注治疗率和效率。先前针对院前人员13,14和门诊医疗保健专业人员15,16的特定干预措施表明，增加了EMS使用、EMS专业人员对卒中的识别率以及EMS专业人员向接收医院的预先通知。

• 该领域的研究有限；值得注意的是，很少有干预措施证明能改变患者行为（即EMS使用）6,8或急性再灌注治疗率。这可能归因于因素，如评估教育干预后个体患者行为的可行性困难（由于样本量和事件率的挑战）或已知的将健康知识转化为行为改变的挑战。一些先前的研究使用了医院或社区层面的治疗指标作为衡量行为改变的方法，23表明急诊科教育干预与整个社区急性缺血性卒中溶栓率的提高相关，尽管包含社区成分的多模式干预效果并不显著。23

• 需要进一步研究，以更好地了解识别卒中并拨打911的障碍、疑似卒中时教育和行为干预的最优设计、如何最好地教育公众旁观者和家庭成员1,3,5在识别卒中和激活EMS方面的角色，以及如何维持长期知识。24

2.2. 急诊医疗服务系统

院前协调对于急性卒中患者及时治疗至关重要，对临床结果具有重大影响。区域卒中协调机构必须确保系统以识别医院卒中护理能力和根据区域可用卒中中心确定路由协议的方式组织，为整个人群提供公平服务。同样重要的是，作为持续质量改进（QI）的一部分，对院前护理质量指标进行测量、分析和反馈。

1. 医疗系统必须以协调的方式运作，以加速急性缺血性卒中护理。卒中中心的指定和其专业水平基于AHA和ASA（ to Maximize Progress in Optimized Vascular Events）卒中护理项目旨在改善综合性卒中网络内的区域系统护理，包括QI项目，在网络的枢纽和卫星站点都提高了溶栓治疗的交付。1
2. 院前分诊协议应在区域层面建立，筛查工具的选择作为该综合区域院前方法的一部分进行。第2.3节"院前评估和管理"中更详细地讨论了筛查工具的选择。
3. 针对院前卒中护理已提出质量指标：从911呼叫起90秒内调度、院前卒中筛查文件、血糖检测、确定最后已知正常时间、现场停留时间≤15分钟、医院预先通知（包括卒中具体细节）和静脉通路放置。这些指标的合规性与从EMS接触医院到评估和急诊科溶栓治疗的时间减少以及更高比例的出院回家率相关。14–16除现场停留时间≤15分钟外，这些指标也适用于移动卒中单元（MSUs）。

• 需要更多证据证明协调区域化卒中护理的益处。

• 需要更多证据证明使用清单对院前护理进行程序化的好处，以及院前和医院记录的整合或链接、质量指标表现和反馈对促进质量控制和持续绩效改进的好处。17

2.3. 院前评估和管理

急诊医疗服务专业人员在疑似卒中的早期识别和管理中发挥着关键作用。派遣员使用卒中特定培训模块已被证明能提高卒中识别。17派遣员使用结构化电话卒中评估工具可促进早期卒中识别并减少现场停留时间。1,2现场后，急诊医疗服务专业人员使用院前卒中量表——如辛辛那提院前卒中量表（CPSS）、洛杉矶院前卒中筛查（LAPSS）和快速动脉闭塞评估（RACE）——在改善早期卒中检测方面（包括大血管闭塞）有效，尽管它们仍非诊断性。3,4急诊医疗服务向接收医院预先通知可增强治疗时间线和结果，包括增加溶栓率和降低死亡率。5,6

新兴技术如脑电图（EEG）和颅骨加速度计在院前卒中检测方面显示出前景，但需要进一步验证。18–20相反，某些干预措施已显示无益处。远程缺血调节和急诊医疗服务使用硝酸甘油在改善功能结果方面未显示出益处，可能造成危害，尤其是在颅内出血（ICH）的情况下。7–11同样，早期血压降至130-140 mm Hg对缺血性卒中无益处，甚至可能有害。12对于儿科患者，成人卒中量表表现不佳，虽然儿童特定工具显示可靠性，但在现场的临床使用仍不确定。13–16

1. 2024年系统评价分析了24项研究中的急诊调度员卒中识别情况。24项中的19项（79%）报告使用调度员筛查工具，包括CPSS（3项）；面部、手臂、言语、时间（FAST，n=3）；医疗优先调度系统/软件（MPDS，n=8）；或本地开发的协议或其它系统（n=5）。使用整体调度系统时，调度员对卒中识别的敏感性范围为41.0%至83.0%，阳性预测值范围为30.2%至82.9%。使用卒中特定量表时，敏感性范围为48.0%至80.0%，阳性预测值范围为24.0%至87.7%。对于本地结构化访谈或未报告的群体，敏感性范围为17.9%至58.3%。2数据主要来自美国、欧洲和澳大利亚，这些发现得到早期报告的支持。21–26一项分析2012-2016年间转运的966,745名美国患者的国家急诊医疗服务信息系统（NEMSIS）数据的回顾性研究评估了调度投诉对疑似卒中患者的院前时间间隔的影响。约37%的调度投诉被急诊医疗服务识别为疑似卒中。与非卒中调度相比，卒中识别呼叫的现场停留时间更短，57.4%达到≤15分钟的基准，而卒中呼叫为48.0%。1这些发现突显了急诊医疗服务调度员在识别卒中症状方面的重要作用和需要持续改进。
2. 多种院前卒中量表有助于急性卒中患者的早期识别。2019年Cochrane回顾确定了8种量表，其中CPSS和LAPSS在院前环境中得到广泛评估。LAPSS的平均敏感性为0.83（95% CI，0.75–0.89），平均特异性为0.93（95% CI，0.88–0.96）。质量较好的CPSS研究报告敏感性为0.89（95% CI，0.86–0.91），特异性为0.69（95% CI，0.65–0.73）。27最近，院前工具已开发用于识别前循环大血管闭塞（aLVO）卒中。2021年疑似卒中症状的院前分诊（PRESTO）试验评估了8种院前卒中量表对检测aLVO卒中的准确性：快速动脉闭塞评估（RACE）、注视-面部-手臂-言语-时间（G-FAST）、方便抓握场评估卒中分诊（CG-FAST）、洛杉矶运动量表（LAMS）、CPSS、姿势评估卒中量表（PASS）、辛辛那提卒中分诊评估工具（C-STAT）和FAST-PLUS。该试验在荷兰进行，包括1039名患者，其中120名（12%）经计算机断层血管造影（CTA）证实为aLVO卒中。曲线下面积（AUC）范围为0.72至0.83。3这些发现反映了荷兰另一项大型研究的结果，该研究确定了7种院前卒中量表，准确性范围为0.79至0.89。在识别aLVO卒中方面，敏感性范围为38%至62%，特异性范围为78%至88%。28院前卒中量表的使用有助于急诊医疗服务专业人员识别需要紧急干预的患者；然而，它们仍非诊断性。
3. 急诊医疗服务向接收医院的预先通知可显著增强急性缺血性卒中患者的评估和治疗。涉及371,988名由急诊医疗服务转运并入组Get With The Guidelines-卒中登记的综合性研究发现，预先通知带来了更好的结果，包括缩短到达影像时间（26分钟与31分钟）、减少到达注射时间（DTN）（78分钟与80分钟）以及在推荐时间窗内增加组织型纤溶酶原激活剂（tPA）给药率（82.8%与79.2%）。5马萨诸塞州Paul Coverdell卒中登记数据显示，急诊医疗服务预先通知与卒中患者院内死亡率降低相关。6尽管有这些益处，急诊医疗服务预先通知仍未充分利用，只有三分之二符合条件的患者获得此服务。
4. 缺血性卒中远程缺血调节试验（RESIST）是一项在丹麦进行的1500名院前卒中症状≤4小时的患者中进行的随机、假对照、双盲临床试验。该试验测试了在急诊医疗服务中使用充气袖带（压力≤200 mm Hg）在单侧上肢进行远程缺血调节（RIC）是否比假袖带（压力20 mm Hg）能改善功能结果（改良Rankin量表[mRS]评分在90天时的变化）。共902名患者被定为目标诊断为卒中（82%缺血性，18%出血性）。RIC治疗与改善结果或严重不良事件（SAE）发生率之间无显著相关性，这在按卒中亚型和再灌注治疗使用的次要终点分析中也适用。局限性包括治疗依从性差（62.6%）和基线卒中严重度轻微（中位国家卫生研究院卒中量表[NIHSS]评分，5），再灌注治疗使用率高（75%）。后者可能导致天花板效应，影响识别治疗益处。该试验证明了院前RIC的可行性。7
5. MR ASAP和RIGHT-2试验研究了院前使用透皮硝酸甘油治疗急性卒中并可能改善90天功能结果的潜力。MR ASAP在荷兰进行，是一项多中心、开放标签、盲法终点、3期试验，入组了325名疑似急性卒中患者。患者在症状出现后3小时内于院前环境中接受5 mg/天透皮硝酸甘油治疗或标准护理。主要终点，90天mRS评分，在两组间无显著差异（校正后共同优势比[OR]，0.97[95% CI，0.65–1.47]）。然而，在颅内出血患者中，硝酸甘油组的7天死亡率更高（34%对10%），因安全问题试验提前终止。10英国RIGHT-2是一项随机、急救医疗技师给药、假对照、盲法终点、3期试验，包括1149名疑似急性卒中患者。患者在症状出现后4小时内接受透皮硝酸甘油或假治疗。主要终点，90天mRS评分变化，显示硝酸甘油在意图治疗、目标疾病（确诊卒中和短暂性脑缺血发作[TIA]）或全球分析中均无益处。在目标疾病分析中，硝酸甘油使用与功能结果恶化趋势相关。这种恶化趋势在颅内出血、卒中发作≤1小时和严重卒中患者中尤为明显。9
6. 一项大型、开放标签、随机、多中心试验在盲法结果评估下评估了院前早期血压控制是否改善了疑似卒中患者的无差别卒中功能结果。症状出现2小时内，收缩压（SBP）≥150 mm Hg，由救护车运输的疑似卒中伴运动障碍患者被随机（1:1）接受静脉乌拉地尔（一种α1-肾上腺素受体拮抗剂和5-HT1A受体激动剂，BP效应在5分钟内达到峰值）治疗，目标SBP为130-140 mm Hg，或标准治疗。意向治疗人群包括2404名患者（50%脑缺血，43%出血性卒中，7%拟诊或不确定）。医院到达时，干预组的平均SBP为159±26 mm Hg，标准治疗组为170±27 mm Hg。90天时，两组间mRS评分无显著差异。这一发现经多种分析方法证实。探索性分析发现，出血性卒中患者的不良功能结果风险降低，而脑缺血患者的不良功能结果风险增加。严重不良事件（SAE）发生率在干预和标准治疗组之间相似。12
7. 儿科卒中较为罕见，在发达国家，儿童年发病率约为每10万儿童1.2-13例。29–32急性缺血性卒中的重要病因，导致儿童发病率和死亡率。目前开发的用于成人人群的卒中筛查工具，不能准确区分儿科人群中的卒中和拟诊。13,14儿科版国家卫生研究院卒中量表（PedNIHSS）在儿童神经病学家之间显示良好至极佳的评价者间可靠性。15在一项小规模研究中，儿科快速动脉闭塞评估（PedRACE）在急诊医疗服务人员和儿科医生与儿童神经病学家之间显示良好评价者间可靠性，与PedNIHSS良好相关。16儿科卒中量表在院内和院前环境中的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值仍有待确定，其在院前环境中推广的能力也需要证明。这些将是进一步增强儿科卒中患者急性卒中护理的重要步骤。

• 需要更好的工具来在院前环境中识别卒中患者及其亚型。

• 需要进一步将急诊医疗服务数据整合到现有电子病历和卒中登记中，以改善患者护理并增强院前结局研究。

• 需要实时了解院前急诊医疗服务条件和当地/区域卒中资源可用性的变化，以便将患者需求与系统能力匹配。

• 需要进一步了解在向医院提供卒中患者时，时间和距离决策中固有的权衡。

• 需要进一步开发和测试儿科卒中评估工具在院前环境中的使用。

• 近红外光谱（NIRS）、超声、脑电图、微波成像和容积阻抗相移光谱（VIPS）等新兴便携式卒中检测设备正在开发中，以增强院前卒中分诊。但大多数设备需要训练有素的人员，尚未在院前环境中广泛测试。18–20因此，其临床使用仍不确定。

【全文结束】