患有COPD、哮喘和OSA的女性可能因症状与经典男性表现不同而未被诊断或未能得到适当护理。
尽管几十年来肺医学取得了许多进展，但呼吸系统疾病的识别和治疗蓝图主要基于对男性的研究。虽然标志性症状如慢性咳嗽、喘息和呼吸困难仍然是诊断的核心，但它们并不总是能全面反映情况，尤其是在女性中。
越来越多的证据表明，慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）在女性中的表现和发展方式不同，具有独特的症状特征、触发因素和风险因素。值得注意的是：
- 尽管COPD被认为是吸烟的老年男性疾病，但在美国，它目前在女性中更为普遍，且这些女性比男性患者更少有吸烟史。
- 女性哮喘受月经周期和更年期的影响显著，雌激素和孕酮水平的波动可能会加剧哮喘症状。
- OSA通常以大声打鼾为特征，这是男性常见的症状；然而，在女性中，OSA往往表现为失眠、持续疲劳、情绪变化或头痛。
由于这些肺部疾病在女性中的表现不同，它们经常被漏诊或误诊，导致女性无法获得所需的护理。
“我们越来越多地看到从未吸烟或吸烟量远低于典型男性患者的COPD女性患者。这种状况正在发生变化，但诊断思维还没有跟上。”
当前指南并未充分涵盖许多气道疾病在女性中的表现方式，费城天普大学卫生系统的肺病和重症监护专家Samantha Pettigrew博士说。“女性倾向于报告更多的症状和更差的控制，即使她们的客观检测结果与男性相同，”她说。“我们还不完全了解原因，但这突显了需要认真对待她们的投诉，无论数据如何显示。”
COPD在女性中显著不同
“COPD传统上被认为是老年男性的疾病，”波士顿哈佛医学院的肺病研究员和临床医生Dawn DeMeo博士说。“这一假设导致了许多错失的机会——尤其是在年轻时出现严重疾病且无吸烟史的女性。”
COPD作为吸烟者疾病影响老年男性的形象可以追溯到早期的研究队列和历史吸烟趋势，这些主要集中在男性人群中。如今，女性在全球范围内的负担迅速上升。在许多高收入国家，女性的COPD患病率现在与男性持平，甚至超过男性，这在很大程度上是由于烟草暴露增加。在低收入地区，生物质燃料引起的室内空气污染仍然是主要驱动因素。
“我们越来越多地看到从未吸烟或吸烟量远低于典型男性患者的COPD女性患者。这种状况正在发生变化，但诊断思维还没有跟上，”Pettigrew博士说。
DeMeo博士及其同事已经证明，女性在早发COPD患者中占多数，定义为55岁之前诊断。在一个大型多中心队列中，女性占这些早期病例的大多数，并且往往表现出更严重的气流受限。
“如果你看到一个55岁以下的中重度COPD患者，从统计上看，她更有可能是女性，”DeMeo博士说。“如果你在这种情况下不考虑COPD，你就会错过它。”
一项对11项研究的系统回顾发现，即使吸烟量较少，女性吸烟者的FEV1年下降速度也快于男性吸烟者。“这种发现长期以来支持了女性对香烟烟雾更易感的观点，”DeMeo博士说。“但现在我们知道这更复杂——生物易感性可能是故事的一部分，但环境暴露、诊断模式和社会健康决定因素也是重要因素。”
这种细微差别反映在本月早些时候发表在《BMJ Open Respiratory Research》上的一项研究中，该研究发现，即使在控制吸烟状态和吸烟包年暴露后，女性患COPD的风险比男性高50%。
该研究分析了40岁以上参与美国疾病控制和预防中心全国健康访谈调查的12,600多名女性和10,400多名男性的数据。女性吸烟的可能性较低，每天吸烟的数量较少，且在15岁前开始吸烟的可能性较小。然而，7.8%的女性患有COPD，而男性为6.5%。在确诊的患者中，近27%的女性从未吸烟，而男性仅为14%以上。
女性使用其他烟草产品的可能性也较低（电子烟是个例外），在调整其他因素后，COPD的风险仍然高出47%。
“女性COPD的高风险并不能用对香烟烟雾的更大易感性来解释，”该研究的主要研究人员、西雅图华盛顿大学的肺病和重症监护专家Alexander Steinberg博士表示。
全球范围内，女性还受到非吸烟原因的COPD不成比例的影响，如用于烹饪和取暖的生物质燃料引起的室内空气污染。“她们每天都会暴露在通风不良的空间中，这种风险被严重低估了，”DeMeo博士说。
即使在高收入国家，环境和职业暴露也起着作用。Pettigrew博士回忆起一位女性患者，她在机场长期接触喷气燃料后发展成严重的COPD，尽管从未吸烟过。
“女性确实可以从单独的环境暴露中发展出COPD，”她说。“我们需要停止假设它总是与吸烟有关。”
COPD在女性中常被误诊为哮喘
DeMeo博士补充说，女性经常被标记为患有哮喘，而实际上问题在于COPD。
在一项广泛引用的研究中，提供者面对具有相同症状概况的男性和女性时，更可能将COPD诊断为男性，而将哮喘诊断为女性，即使临床数据支持COPD，DeMeo博士说。
“这很重要，因为哮喘和COPD有着根本不同的治疗途径，”DeMeo博士说。“错误诊断意味着患者可能永远得不到正确的干预。”
尽管存在局限性，肺功能测试仍然是区分阻塞性气道疾病的关键工具。在哮喘中，第一秒用力呼气容积（FEV1）在支气管扩张剂给药后通常会显著改善，反映出可逆的气流阻塞。在COPD中，支气管扩张剂后的FEV1通常仍保持减少，确认了固定气流限制，不能完全逆转。然而，肺功能测试经常被忽视，特别是在女性中，其症状可能不会被视为进一步肺功能评估的指标，而是常常被归因于焦虑或身体状况不佳，DeMeo博士说。
“最大的收获之一就是进行肺功能测试，”DeMeo博士说。“这是一种低成本、易获取的工具，有助于防止误诊。”
然而，她补充说，仅靠肺功能测试往往不够。“肺功能测试可能看起来令人放心，即使患者显然没有好转。这时我们就需要深入挖掘，看看症状、影像学和暴露情况。”
这种担忧呼应了2024年《柳叶刀》委员会的一份报告，该报告旨在解决该领域长期以来对肺功能测试的依赖，描述该测试对早期病理变化“不敏感”，不适合捕捉疾病的全貌。委员会呼吁采用更包容的诊断策略，考虑症状、风险暴露和影像学，以更好地识别COPD的早期阶段，包括像女性这样未被充分认识的群体。
激素影响女性哮喘
女性哮喘的发病和严重程度都可能受到女性一生中激素变化的影响。
“青春期后，我们看到哮喘在女性中变得更加常见且通常更严重，”DeMeo博士说，这种模式有时被称为“青春期转换”。“这表明性激素——特别是雌激素和孕酮——在疾病表现中起着作用。”
这种联系一直延续到成年期，月经周期中雌激素和孕酮的波动可能会加剧哮喘症状。多达三分之一的女性在黄体期——即月经前的几天——当这两种激素水平升高时，会出现症状恶化。这种称为经前哮喘（PMA）的情况与更严重的发作、皮质类固醇使用增加和住院率更高相关。
“患有经前哮喘的女性发生严重发作的风险更高，但许多提供者并不常规询问这种情况，”Pettigrew博士说。“这是一个错失的机会，无法个性化护理。”
生殖史也很重要。初潮早与更高的哮喘风险相关。尽管确切机制仍在研究中，但累积激素暴露和炎症变化被认为是潜在的贡献因素。
“我们需要认识到肺是一个对激素敏感的器官，就像乳腺或子宫一样，”DeMeo博士说。
DeMeo博士指出，在那些有明显经前期症状的女性中，激素避孕药可以帮助稳定哮喘——尽管她警告说，关于激素治疗的决定应根据具体情况做出。
“我们还没有达到可以根据呼吸结果开处方或避免激素的程度，”她补充说。“但临床医生在管理女性肺健康时应该意识到这些转变。”
OSA在女性中被漏诊
像COPD一样，OSA在女性中也被漏诊。“OSA是另一种我们长期以来基于男性症状设定预期的疾病，”Pettigrew博士说。“因此，我们一直在漏诊女性中的OSA。”
患有OSA的女性不太可能报告大声打鼾或过度白天嗜睡，而更可能描述失眠、持续疲劳、情绪变化或头痛。这些症状很容易被归因于其他原因。“女性的睡眠问题经常被归因于压力、激素或衰老，而不是被标记为可能的睡眠呼吸暂停，”Pettigrew博士指出。
“女性经常说‘我就是睡不着’，”Pettigrew博士说。“但在许多情况下，OSA正是问题所在。”
生理上，女性更容易经历长时间的部分气道阻塞——低通气——而不是完全阻塞。尽管她们的呼吸暂停-低通气指数（AHI）评分可能低于男性，但她们通常报告更差的睡眠质量。
这种客观数据与主观体验之间的不匹配可能导致诊断延迟，尤其是因为标准筛查工具主要在男性人群中验证。
“绝经症状与我们在睡眠呼吸暂停中看到的症状有很多重叠——尤其是失眠、情绪变化和疲劳，”Pettigrew博士说。“但这种联系并不总是被建立起来。许多女性甚至没有被推荐进行睡眠研究。”
心理健康和营养可能影响女性的气道疾病
患有COPD、哮喘和OSA的女性比男性更有可能经历共病焦虑、抑郁、骨质疏松和失眠——这些状况可以影响症状的报告、感知和管理。
“这些共病不仅仅是背景噪音，”DeMeo博士说。“它们塑造了女性如何体验和报告她们的疾病——如果我们不仔细倾听，我们就会错过。”
女性的疲劳或呼吸短促经常被归因于心理因素，如焦虑或抑郁，从而延误了适当的诊断和治疗。
“我们听到女性说‘我只是缺乏锻炼’或‘我很焦虑’，但实际上，她们是因为未被诊断的COPD而感到呼吸短促，”DeMeo博士补充说。
新兴证据还将营养与肺健康结果联系起来，特别是在女性中。Omega-3脂肪酸和维生素D摄入不足，常见于食物不安全的情况下，与肺功能下降更快和更严重的疾病相关。
“如果你住在食物沙漠中，无法获得健康食品，这会影响你的呼吸健康，”DeMeo博士说。“这不仅仅关乎肺功能——而是整个临床情况。”
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