联合健康集团（UnitedHealthcare），在CEO布赖恩·汤普森（Brian Thompson）遇害后被推到了风口浪尖，该公司的理赔拒付率在某些情况下使用AI来拒绝患者治疗，居高不下。但如今，企业家们正利用AI反击这些理赔拒付。旧金山湾区的软件工程师霍尔登·卡拉乌（Holden Karau）最近开发了一个名为FightHealthInsurance.com的免费工具，该工具使用AI来申诉理赔拒付。用户只需提供一些关于拒付的基本信息、保险计划和健康历史，工具会提出一些额外的问题，然后提供三种不同的预写申诉供选择。
“我希望增加申诉次数，因为我认为拒付太多，重要的是我们要平衡AI的竞争环境，”卡拉乌说。“人们正受到保险公司使用AI的伤害。”
联合健康集团的理赔拒付引发了全国性的讨论，尤其是在上周其CEO被谋杀后。周一，宾夕法尼亚大学毕业生路易吉·曼吉奥内（Luigi Mangione）被捕，并被指控谋杀汤普森。他的Reddit账户显示他有长期的背痛史。
保险洞察公司ValuePenguin的数据表明，联合健康集团的理赔拒付率是所有主要保险公司中最高的，大约三分之一的理赔被拒绝。（ValuePenguin在其网站上发布称，12月5日——即枪击事件发生后的第二天——一家保险公司联系了它，质疑拒付率，但其研究人员尚未更新拒付数据。）
该公司正面临多起诉讼。去年11月，两名已故医疗保险优势计划患者的遗产起诉UHC，称其使用了一个错误率为90%的AI模型来拒绝护理理赔。（联合健康曾辩称，该诉讼应被驳回，因为患者未完成上诉。）2024年10月，参议院调查小组委员会发布了一份报告，发现该公司使用算法拒绝理赔，并“从测试中得知至少有一种自动化技术导致了更多请求被拒绝的比例增加。”
“由于全国性事件，这个问题变得非常突出……但这个问题已经存在很长时间了，只是表面下没有引起关注，”Claimable的联合创始人兼首席执行官瓦里斯·博卡里（Warris Bokhari）说。Claimable是一家使用AI工具对抗理赔拒付的初创公司，于10月启动，最初专注于帮助风湿病患者，这些患者的昂贵药物经常成为保险公司关注的焦点，随后扩展到偏头痛和儿童脑部疾病PANS和PANDAS，这些疾病会导致突然出现的精神症状。Claimable向消费者收取39.95美元的固定费用，希望在2025年增加100多种条件。
博卡里曾在亚马逊、苹果和Anthem（现为Elevance Health）工作，是一名医生-高管，他在意识到大型语言模型如GPT-4可以用于分析患者的健康历史和治疗指南，以创建一个有说服力的故事，让保险公司批准支付后，创立了这家公司。
根据健康研究机构KFF 2023年基于联邦医疗保险和医疗补助服务中心发布的数据的报告，2021年HealthCare.gov的保险公司总共拒绝了17%的理赔。然而，大多数患者从未提起申诉。同一项KFF研究发现，HealthCare.gov的消费者对网络内被拒理赔的申诉比例不到0.2%。
“其余的理赔怎么办？它们无人挑战。因此，患者最终放弃了治疗，”博卡里说。
据博卡里称，Claimable迄今为止已提交了数百份理赔，成功率超过85%。“保险公司使用AI越来越快地战斗，而患者没有发言权，”他解释道。申诉是确保由人而不是软件审查您的理赔的最佳方式，他称之为行业的“肮脏小秘密。”
“我们不会用AI修复健康保险，但我认为我们可以用AI使其更易于访问，”FightHealthInsurance.com的创建者卡拉乌说。
卡拉乌是跨性别者，她的项目源于个人经历，她曾为性别确认手术和2019年被车撞后进行物理治疗争取保险覆盖。“我真的不能走路，”她说。“我的物理治疗有很多争议。”
这段经历让她开始为朋友倡导权益，最终创建了FightHealthInsurance.com工具。“这将帮助保险公司保持诚实，”她说，“我们不会用AI修复健康保险，但我认为我们可以用AI使其更易于访问。”
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