“我们水中的氟化物是完全安全的。”我带着熟练的自信说道。
这种情况越来越常见，我在一次常规急诊部门咨询中与一个好奇的家庭讨论美国儿童的健康问题。作为一名医生，我本能地捍卫医学正统。
“真的吗？你怎么能这么确定？”患者的父亲问道，他的怀疑打破了我的确信。
这个问题令人不安。没有人成为儿科医生时会预料到会有争议，但不知何时，我们的领域变成了战场。从疫苗到营养指南，甚至饮用水氟化，一切都受到了质疑。我的第一反应是驳回这些疑虑，但一种挥之不去的感觉仍然存在：我怎么能承诺绝对安全？
这个家庭的怀疑迫使我面对现代医学的一个基本区别：即“无害”和“无已知害处”之间的差异。尽管这看起来像是文字游戏——魔术师的把戏——但它代表了我们计算风险方式的根本转变。
考虑一下证据。《JAMA Pediatrics》最近的一项荟萃分析考察了74项横断面和前瞻性队列研究，发现氟化物暴露与儿童智商得分之间存在显著的负相关关系。然而，这种关联仅在水平高于1.5 mg/L时才被观察到——高于CDC推荐的0.7 mg/L，但远低于EPA的最大污染物标准4.0 mg/L。虽然我确认我们当地的水平约为0.7 mg/L，但阅读国家毒理学计划的最新评估让我犹豫了。经过广泛审查后，他们得出结论：“没有足够的数据来确定目前美国社区供水系统推荐的0.7 mg/L低氟化物水平是否对儿童的智商有负面影响。”换句话说，他们表示没有明确的证据表明有害，但也没有明确的证据表明安全。
“根据当前的证据，我们当地水平的氟化物可能对智商的风险很小，但我们仍需要更多的研究来确定。”这是我应该给那个家庭的更细致的回答。
现实情况比水中的氟化物水平复杂得多。我们缺乏高质量的研究来考虑总的氟化物暴露量。儿童不仅从水中接触到氟化物，还从各种来源接触到氟化物，包括婴儿配方奶粉和最重要的牙膏。当父母按照建议在牙齿萌出后每天刷牙两次时，婴儿和幼儿往往会吞下一些牙膏。这种累积暴露仍然研究不足。
考虑到难以研究的产前人群，情况变得更加复杂。洛杉矶一项小型前瞻性队列研究发现，产前氟化物暴露与儿童神经行为问题的风险增加有关。虽然这些发现需要进一步验证，但它们挑战了我们对安全性的假设，并突显了我们理解中的一个重要盲点。它们存在于“无害”和“无已知害处”之间的尴尬空间。
“然而，我们的理解中存在重大空白。”我应该为那个家庭补充这一点。
在我离开房间之前，父亲又问了一个重要问题：“现在还需要在水中添加氟化物吗？”这个问题触及了现代医学中风险-收益分析的核心。虽然历史上水氟化无疑在预防龋齿方面具有革命性意义，但在广泛使用含氟牙膏和定期口腔护理的时代，其益处应重新评估。与其普遍推荐氟化，或许应该根据不同地区的情况进行调整，考虑当地因素如社会经济状况和定期口腔访问的机会，正如一些研究所建议的那样。此外，重新评估风险以指导地方级建议对于像氟化这样的干预措施来说可能是有效的，而不是像疫苗接种那样的干预措施，因为氟化涉及个体风险而非群体风险或群体免疫。
重要的是，去除氟化物也存在重大风险，尤其是在脆弱人群中，而氟化水的潜在危害可能很小。因此，更新的建议应平衡伤害和益处的可能性，以及两个方向的效果大小。
新冠疫情后的一个积极结果是公众对公共卫生干预措施的参与度增加——但这只有在我们允许的情况下才是积极的。这要求我们作为医疗专业人员在沟通上更加细致。过度承诺安全性同时低估不确定性是失去公众信心的必然途径。
这将我们带到了医学的基本原则：首先，不造成伤害。逐渐地，我们已经从“证明它是安全的”转变为“证明它是有害的”，在公共卫生干预措施中颠倒了举证责任。虽然这种逆转在利益明显超过潜在风险时可能是合理的，但现代口腔护理的改进使得水氟化的利益计算变得不那么明确。问题不仅仅在于氟化是否提供益处，而是其持续的普遍应用是否符合我们最小化伤害（无论多么小）的伦理义务。
“你提出了重要的观点，”我希望我当时告诉那位父亲。“关于全民氟化的建议应该重新评估。”
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