自杀行为是一种复杂且尚未完全理解的生物心理社会综合征。它包括自杀意念（有时伴有计划和/或意图）、自杀尝试以及死于自杀。尽管经过数十年的深入研究，自杀行为仍然难以可靠预防和预测，对许多患者而言，这组状况并未得到良好治疗。
近年来，关于自杀病因、预防、评估和干预的证据基础都有所扩展，并已开发出多项针对自杀行为的有前景的预防和治疗创新措施。然而，几乎所有年龄组的自杀完成率仍在持续上升。自本世纪初以来，死于自杀已成为根深蒂固的公共卫生流行病，且没有减缓迹象。
在20世纪下半叶，关于自杀的临床和研究主要集中在自杀行为的心理社会和心理动力学基础方面（自杀行为的操作定义见表1）。相比之下，很少关注可能的神经生物学相关因素和因果因素。
自杀行为可能部分源于神经生物学的想法可能早在1960年代就已出现。然而，神经生物学与当代临床实践中所称的"神经精神障碍"之间关系的研究直到1980年代才真正开始。这有助于激发对认知/神经心理学功能障碍作为自杀行为潜在重要风险因素的研究，因此，它作为评估和干预的潜在目标具有重要意义。2000年代初以来的研究结果概述了自杀行为的认知/神经心理学相关因素，特别强调了认知/神经心理学功能障碍可能作为自杀行为易感性的潜在素质和压力源的作用。
这些研究可以帮助临床医生在评估和干预领域。对于自杀行为风险的临床评估，选项包括应激-素质模型和风险-保护因素模型。根据最近的研究，3个广泛的临床群体以认知/神经心理学功能障碍和自杀行为的高基线率为特征。因此，对患者神经认知状态的良好了解可以帮助指导临床评估和干预。未来的研究可能会澄清认知/神经心理学功能障碍与自杀之间的关系，有望在自杀预防方面取得进展。
应激-素质模型与风险-保护因素模型
应激-素质模型将自杀行为概念化为多因素决定的结果，是预先存在的远端脆弱性（素质）与近期和当前近端情境压力源/触发因素相互作用的产物。后者可以影响个体案例中自杀行为的概率和时机以及模式和相对严重程度。
预先存在的脆弱性包括神经生物学因素和心理社会/心理动力学基础的易感影响（见表2）。这些因素在一定程度上可能反映了多种生物学影响（包括神经发育困难史）的影响，但也被认为在很大程度上受到不良生活事件和创伤的影响，尤其是发生在生命早期的事件：虐待、忽视、遗弃和其他有害生活经历。
对许多患者而言，这些生物心理社会因素的相互作用导致在发展适合年龄的行为和情绪自我调节能力及技能方面出现严重问题，以及在整个生命周期中适应能力的更普遍困难。这包括应对逆境的显著问题，特别是与情境压力源和生命周期发展转变相关的依恋和丧失问题。
患者素质与各种类型的情境压力源/触发因素（患者通常将其体验为对其心理和/或身体健康的生存威胁）之间的相互作用可能会显著增加自杀行为的风险。风险程度/严重性在一定程度上被保护因素所减弱：患者的个性优势、良好的社会支持、获得精神科护理的机会以及其他有利的生活环境。
应激-素质模型在概念上和其对临床评估和干预的启发价值方面，与风险-保护因素模型相当吻合。这一概念框架强调了增强脆弱性（风险因素）和降低自杀行为易感性（保护因素）的影响之间相互作用的重要性。这一范式被用来为接受临床评估的患者创建整体自杀风险档案。
识别3个高风险临床群体
三个临床群体面临认知/神经心理学功能障碍与自杀行为组合的显著风险：神经发育障碍、神经精神障碍以及获得性认知或神经心理学障碍患者。这些状况的详细信息见表3。
属于这3个群体中1个或多个的患者面临着可能对心理社会发展、执行功能和生活质量产生负面影响的诸多挑战。他们在身份形成/巩固、自尊调节、心理和认知洞察力、判断、社会认知、认知灵活性、冲动控制/反应抑制、任务启动、组织/规划、决策和问题解决方面可能存在困难。
额外的困难通常涉及负面情绪性的1个或多个组成部分，包括愤怒、易怒、情绪不稳定、焦虑和抑郁。一些患者报告无法忍受的反复或慢性情绪和心理疼痛，同时倾向于对急性和慢性压力源过度反应或情感关闭。这一概念与"神经质"一词有相当大的重叠，神经质是五因素人格维度模型的关键组成部分，适用于DSM-5人格障碍。
相当数量的属于这3个群体中1个或多个的患者至少轻微降低了从经验中获益的能力。他们可能在学习和成功使用应对技能以耐受痛苦、减轻压力以及灵活应对问题生活事件方面存在困难。总体而言，这些患者在面对生命周期发展挑战和需求时，在建立韧性方面存在重大困难。他们在这一方面的挣扎通常因共病精神健康和物质滥用障碍的高发率而复杂化。
这些患者每天面临的众多认知和情绪挑战导致了对反复和持续的行为-情绪不稳定的显著脆弱性。属于这3个群体中1个或多个的患者自杀行为发生率升高。
神经发育障碍。注意缺陷多动障碍患者的自杀行为发生率比普通患者高近5倍。对于自闭症谱系障碍患者，自杀行为发生率范围为7%至47%。
神经精神障碍。对于精神分裂症和其他精神障碍，一生中至少有一次自杀尝试的风险范围为25%至50%，一生中自杀完成的风险范围为4%至10%。在双相情感障碍患者中，他们一生中至少有一次自杀尝试的风险为15%至50%。在至少有一次自杀尝试的患者中，超过70%有焦虑障碍史。重度抑郁症患者的自杀完成终身风险在2%至15%之间。在边缘型人格障碍患者中，至少有一次自杀尝试的终身风险范围为50%至90%；自杀完成的终身风险高达10%。
获得性认知/神经。在新诊断为阿尔茨海默病和相关痴呆症的患者中，自杀完成的标准死亡率比为1.53，95%置信区间为1.42至1.65；然而，在65至74岁新诊断患者中，自杀完成的标准死亡率比为3.40，95%置信区间为2.94至3.86。癫痫患者自杀完成的终身报告率范围为1%至33%。创伤性脑损伤患者的自杀完成风险比普通人群高2至4倍。
认知/神经心理学功能研究
许多研究包括对与自杀行为高发生率相关的神经发育、神经精神和神经/医学诊断患者的认知/神经心理学功能的调查。这些研究大多数涉及患有神经精神障碍的成年患者，特别是重度情绪障碍和精神分裂症谱系障碍。
一些研究集中在认知/神经心理学功能与自杀意念之间的关系，而另一些研究则检查了认知/神经心理学功能与自杀行为（以一次或多次自杀尝试的形式，或广泛定义的自杀意念和尝试史）之间的关系。
多项研究发现认知/神经心理学功能障碍与自杀意念之间存在积极关系。例如，一项使用一般人群样本和抑郁障碍亚组的研究发现，认知/神经心理学功能障碍与自杀意念之间存在显著正相关，包括与更频繁自杀意念的强烈联系。一项评估重度抑郁症患者认知/神经心理学完整性的研究（有和没有自杀意念）发现，有自杀意念的患者在运动速度和执行功能测量方面的得分显著较低。此外，认知/神经心理学功能的更大损害与更严重的自杀意念相关。
其他研究比较了有自杀行为史（定义为一次或多次严重自杀尝试）的精神病患者与精神病对照组（具有相当精神健康困难但无自杀行为史的患者）以及无精神健康问题史的参与者（即健康对照组）的认知/神经心理学测试表现。
对比较这3组的文献进行的荟萃分析回顾，突显了与精神病和非精神病对照组相比，患有1种或多种精神健康状况且有自杀尝试史的患者存在一系列认知/神经心理学困难。这些困难包括在决策、类别流畅性和反应抑制测试中表现较差（在抑郁和双相情绪障碍患者中）；还包括在长期记忆和工作记忆测试中表现较低（在抑郁和双相障碍、精神分裂症、分裂情感性障碍以及边缘型人格障碍等其他疾病患者中）。
一项近期文献回顾比较了诊断为精神分裂症、分裂情感性障碍和重度情绪障碍（重度抑郁症、双相I型和双相II型障碍）且有自杀尝试史的患者与诊断相似但无自杀尝试的患者。比较基于一系列认知/神经心理学测试，其中许多可被视为执行功能测量。
有1次或多次自杀尝试史的患者表现比那些有类似神经精神诊断但未尝试自杀的患者更差。然而，关于决策和构造实践测试的表现结果不一。此外，工作记忆测量未能明确区分这2组。
另一项文献回顾比较了跨越广泛神经精神诊断的自杀意念患者与有尝试史的患者以及无自杀行为史的患者，研究了各种神经认知测量。自杀意念患者与实际尝试自杀的患者之间的差异被描述为"微不足道到小"。然而，这两组在执行功能的2项测量上存在中等大小的效应。那些尝试过自杀的参与者在决策和抑制方面表现更差。在任何神经认知测量或指标上，自杀意念患者与无自杀行为史的患者之间均无显著效应大小差异。唯一的例外是在信息处理速度测量上存在较大效应大小，有利于后者群体。
一项专注于广泛神经精神诊断中执行功能测试表现与自杀意念和/或自杀尝试关系的文献回顾发现，"一些证据"和"初步支持"执行功能受损与自杀行为之间的联系。对于抑郁障碍患者，这种关联似乎比双相或精神障碍患者更强。
讨论研究发现
这些和其他回顾的研究发现为以下观点提供了适度支持：有自杀行为史的精神病患者比无自杀行为的精神病患者有更多问题的认知/神经心理学功能。此外，这些神经认知方面的困难至少部分可以概念化为特质标记，相对独立于状态相关的情感/行为因素和共病精神障碍（包括抑郁症）对患者认知/神经心理学状态的影响。
话虽如此，其他研究并未发现神经认知状态与自杀行为之间的有意义关系。尽管有些反直觉，但一些研究注意到，与诊断相同但未尝试自杀的患者相比，尝试自杀的精神分裂症患者认知/神经心理学功能更好。
还必须考虑的是，大多数有认知/神经心理学功能障碍的医学和/或精神病患者没有自杀行为史。相当数量的有自杀行为史的精神病患者在神经认知方面没有明显问题。
事实上，完整和受损的认知/神经心理学能力/技能的特征可能比受损的能力/技能本身与自杀行为风险更相关。例如，自杀尝试者的神经认知状态可能表现为相对良好的问题解决能力/技能，但相对较差的冲动控制/反应抑制。
从文献中获得的启示
到目前为止，有提示性但不足以可靠支持神经发育、神经精神和/或获得性神经认知障碍患者中认知/神经心理学功能障碍与自杀行为高发生率之间稳健且独立的因果关系的证据。
与可能涉及自杀行为等复杂多因素结果的许多因素一样，认知/神经心理学功能障碍对自杀行为易感性的可能影响可能会因个体完整和受损的认知/神经心理学能力的临床特征而有所不同。大量医学、心理社会、心理动力学和情境影响也可能影响结果。神经精神诊断也可能是一个相关因素。
此外，神经发育、神经精神和医学/神经疾病的数量和相对严重程度和/或阶段——以及患者特定的自伤相关风险和保护因素的联系——都可能发挥关键作用。这些是调节变量，它们调节认知/神经心理学功能障碍对自杀行为风险的影响。
例如，阿尔茨海默病是自杀行为的风险因素，即使在正式诊断后许多年也是如此。有一些证据表明，新诊断为轻度神经认知障碍、可能的阿尔茨海默病或与可能早期阿尔茨海默病一致的认知/神经心理学变化的患者，可能比病情更严重的患者面临更高的自杀自伤风险。
患者认知/神经心理学状态的至少一些影响也可能是间接的，因为它们对其他风险因素产生负面影响，从而增加自杀行为的风险。
例如，认知/神经心理学功能障碍有时可能导致抑制解除和冲动性，从而导致鲁莽行为或加剧预先存在的个性特质脆弱性。与可能破坏稳定的影响（如物质滥用和其他近端心理社会压力源/触发因素）相关联，这些困难预计将显著提高自杀行为的风险。在这种情况下，患者的认知/神经心理学能力与缺陷特征甚至可能促进从自杀意念到自杀尝试的过渡。
其他认知/神经心理学功能障碍案例，其特征是概念思维、语言处理、工作记忆和/或顺行记忆方面的问题，可能会不同程度地影响理解力和记忆力。这些问题可能导致对危机/安全计划和治疗计划的理解和执行不佳。
在这两种情况下，患者的神经认知特征可能会增加自杀自伤的风险，并与其它因素一起，压倒保护因素的潜在缓解影响。
如果认知/神经心理学因素能够更牢固地确立为增强自杀行为风险的重要因果影响因素之一，那么它们应被视为众多重要易感风险因素之一。因此，它们将在自杀评估和干预中开始扮演更频繁和突出的角色。这可能包括开发相对简短且耐受良好的神经认知筛查测试，这些测试可以整合到正式风险评估中以增强预测效度，以及帮助指导临床管理和伤害减少策略。
心理/神经心理学测试的作用
到目前为止，认知/神经心理学测试对自杀行为评估的临床效用缺乏明确的证据基础。因此，以下讨论基于临床经验，同时考虑上述关于认知/神经心理学功能障碍与自杀意念之间联系的研究结果。
在神经发育障碍、神经精神障碍和/或获得性神经障碍病史以及疑似可能的认知/神经心理学功能障碍的背景下，认知/神经心理学测试可能是合适的。认知/神经心理学测试的指征包括慢性或反复自杀意念史，有一次或多次可行计划、意图和/或准备证据和/或近期有一次或多次严重（高风险/低救援）自杀尝试史。
对于有自杀行为史但不明显属于前述3个临床群体中任何一个的患者，认知/神经心理学测试的指征不太明确。对于无假定神经认知功能障碍史且对神经认知最近/当前令人担忧的负面变化几乎没有或没有怀疑的患者，认知/神经心理学测试的指征也不太明确。然而，对于这类患者的子集，应强烈考虑心理测试，重点是澄清可能的气质、个性特质、心理社会和/或心理动力学对自杀行为的贡献。
由于许多被转诊的个体具有复杂的自杀行为素质，反映了神经生物学和心理社会因素以及对患者具有强烈心理动力共鸣的情境压力源/触发因素的混合，因此包含心理和认知/神经心理学评估的测试电池通常是最佳选择。
在某些情况下，心理测量测试的结果可能突显出围绕认知/神经心理学功能障碍工作以增强症状管理和伤害减少的补偿策略的潜在价值。在这方面，可能很快就会有这样一个时期：有自杀行为重大史的患者同时接受认知康复服务。这些服务可以针对似乎在自杀意念和行为的复发和/或持续中起作用的神经认知障碍。
未来研究方向
关于认知/神经心理学功能与自杀行为之间联系的临床相关性，还有很多需要了解。
显然需要进一步研究，以进一步阐明认知/神经心理学功能障碍可能提高自杀意念和尝试风险的假设机制和途径。因此，研究应调查神经认知状态如何影响以及反过来如何受风险和保护因素以及情境变量和负面认知偏见/扭曲与神经认知功能障碍之间可能的协同作用的影响。
还需要进一步的证据来评估认知和神经心理学功能障碍可能在破坏个体适应不良生活环境能力方面的作用，从而增加自杀行为的风险。
假设，具有认知/神经心理学功能障碍和神经发育、神经精神和神经因素组合的患者，在控制特定病例中这些因素的相对严重性时，可能比具有较少这些影响的患者面临更高的自杀行为风险。研究将有助于解决对各种类型自杀行为易感性的可能相加或协同影响。
受损的神经认知（特别是受损的执行功能）可能会阻碍有效参与严重自杀行为的能力。需要基于证据的数据来支持这一想法。还希望澄清高水平认知/神经心理学功能作为潜在风险与保护因素的作用。良好的执行技能可能是一把双刃剑：一方面，良好的执行功能可能是安全规划和联盟建立的资产；另一方面，良好的执行功能可能促进高致命性自杀行为的规划和执行。
认知/神经心理学功能障碍对精神药理学干预以及认知康复等非精神药理学方法的潜在反应性也值得进一步研究。这可以阐明与自杀行为相关的认知/神经心理学功能障碍的特质与状态概念化，以及此类干预可能在伤害减少中发挥的作用。
此外，纳入更广泛人口统计学的研究将是有帮助的。这对于青少年和老年人尤其如此，因为他们有记录在案的自杀自伤风险。
为妥善解决这些问题，需要更多数据来确定特定测试和/或分数特征区分高风险与低风险严重自杀行为患者的能力。这将包括可能识别可能在不同时间范围内提高与减弱风险的测试特征：即刻（数天）、短期（数周）和长期（数月）。
未来研究还可能确定与自杀自伤行为谱系相关的认知/神经心理学功能模式。此类知识可以促进对潜在严重结果的预测，以及对伤害减少/安全干预的差异化反应。这一连续体包括病态沉思、被动自杀意念、有和没有计划和/或意图的主动自杀意念、冲动与计划自杀尝试、高与低致命性尝试以及自杀完成。
如果测试或测量集具有一致良好的敏感性/特异性，它们还可能有助于进一步理解自杀行为的神经解剖学基础。
为推进这些研究目标，使用标准化的认知/神经心理学测试电池，加上具有良好的心理测量特性，可以广泛测试神经认知领域，将是非常理想的。这些数据将允许在研究之间进行更有意义的比较和结论。理想情况下，评估应包括社会认知领域，迄今为止，社会认知在神经认知和自杀行为研究中并不突出。认知障碍精神病筛查等筛查测试可能作为开发此类研究电池的基础。
结论思考
即刻和短期自杀行为，特别是严重自杀尝试和死于自杀，仍然无法预测。
然而，对患者神经认知状态的良好了解可能会增强预测效度并改善症状管理和安全规划。这些信息可以通过心理测量测试获得，结合从神经认知测试表现与自杀行为之间关系的进一步研究中获得的临床相关信息。这些改进可能会改善自杀患者的生活质量，并挽救生命。
波拉克博士是新罕布什尔州朴茨茅斯海岸心理健康中心急诊服务的临床心理学家和神经心理学家，也是新罕布什尔州埃克塞特埃克塞特医院医学服务部门精神病学组的辅助医疗专业人员。他报告称，本文主题与其无利益冲突。
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