认知功能障碍在抑郁症症状及缓解中的作用
摘要
重度抑郁症带来的残疾和负担仅有部分源自情感症状，伴随的认知功能障碍同样发挥着关键作用。这些认知损害表现在多个层面，既影响基础认知过程也影响复杂认知功能。不同研究模型尝试评估、概念化和理解抑郁症中认知功能障碍的深度及其与其他抑郁症状（包括情绪症状）的双向相互作用。本文综述了与重度抑郁症相关的不同类型认知症状和缺陷，包括"热认知"和"冷认知"以及特质样、状态样的认知改变，并描述了认知损害对抑郁症病程和结局（包括缓解、残留症状、功能及治疗反应）的影响。研究强调目前可用的抑郁症治疗方法在充分改善认知功能障碍方面的不足，并指出需要开发新的药理学方法，特别是与心理治疗干预相结合的新疗法。
背景
重度抑郁症是发达国家致残的主要原因之一，因此探索导致抑郁障碍持续残疾的因素至关重要。研究表明，除了情绪症状，与抑郁症相关的认知缺陷也在此过程中发挥重要作用。
综述
抑郁症中的认知症状
ICD和DSM仅笼统提及抑郁时的认知障碍，而多数研究描述了抑郁急性期存在广泛认知功能障碍。研究表明，抑郁患者的言语和视觉短时与长时记忆、执行功能、心理运动技能和注意力均受损。然而研究结果存在矛盾，部分原因在于研究对象的年龄、临床特征、病程、用药方案和方法学存在差异。多项研究观察到缓解期患者仍存在持续性认知缺陷。临床实践中，患者报告的认知功能障碍常未被临床医生识别（表1）。
表1 日常临床实践中患者报告的认知功能障碍症状
尽管抑郁主要被视为情感障碍，但我们越来越意识到其伴随的认知功能损害具有显著临床意义。当前抑郁症的药物治疗几乎完全针对缓解情绪症状，很少关注认知障碍，尽管认知症状不仅是治疗反应的显著预测因素，也影响日常和社会心理功能，并在残留症状中起重要作用。
"热认知"与"冷认知"症状
抑郁相关的认知症状包含两种基本区分：一方面是在抑郁期间出现的基本神经认知变化，另一方面是建立在适应不良图式、功能失调态度和负性自动思维基础上的广泛抑郁症状。"冷认知"指不受情绪影响的信息处理，可通过刺激情绪中性的测试检测；"热认知"则涉及情绪负荷的信息处理，通常在带有情感价值的刺激任务中检测到异常。抑郁患者在情绪处理测试中表现出对感知、记忆、注意力和工作记忆的负性偏见，同时在奖赏和惩罚处理中表现出改变的敏感性。
抑郁症的认知神经心理学理论
贝克的认知模型认为抑郁源于稳定的、自我强化的负面图式和功能失调的态度与归因风格。现代认知神经心理学模型在此基础上整合了药理学研究结果，提出单胺类神经递质系统功能障碍导致情绪刺激的自下而上处理异常，进而产生负性感知和认知图式。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）通过影响自下而上的负性偏见缓解症状，但与认知治疗联合使用时效果更显著。
抑郁症中的特质样与状态样认知缺陷
区分抑郁症特征性认知缺陷时，需辨别仅在抑郁发作期间出现的认知功能，以及发作间期甚至病前就存在的认知功能。通过识别特质样和状态样的认知改变，可以探索在发病前就存在的认知特征，这些特征也可在未受影响的一级亲属中检测到，因此可作为易感性标记物。
认知症状在病程和功能中的作用
前瞻性研究证实认知症状在抑郁病程中的主导作用，85-94%的抑郁发作期和39-44%的缓解期都存在认知症状。执行功能和语言学习缺陷在缓解期仍然存在，且与疾病严重度无关。认知损害在单相和双相障碍的功能恢复中都发挥作用，即使缓解期仍存在日常功能损害，残留症状、共病、误诊和长期认知损害可能是其背景原因。
认知症状与抑郁症的药物治疗
无论症状严重程度如何，神经认知缺陷都预示着年轻和老年患者选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗反应较差。急性色氨酸耗竭不仅导致易感者的低落情绪，还导致认知功能障碍。新型抗抑郁药沃替西汀通过阻断5-羟色胺再摄取并直接作用于多种5-羟色胺受体，在恢复记忆缺陷方面显示出优势。
结论
抑郁症深刻改变了个体对环境的认知和互动方式，长期影响日常功能及心理治疗的接受程度。持续的认知功能障碍降低应对能力和治疗依从性。研究显示抑郁症的认知缺陷深刻影响治疗反应、复发风险、功能和生活质量。认知功能是抑郁症治疗的关键靶点，早期识别和干预可改善功能下降和复发风险。心理治疗干预（如针对额叶下皮层功能的适应性或补偿策略、记忆改善训练或正式认知康复计划）不仅能减轻症状，还能减少抑郁症相关的残疾。需要开发多层级针对认知缺陷的心理社会、职业和认知项目，并在药物治疗时更多关注这些症状。
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