2026年7月10日本周心脏病学播客 - 心脑血管

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本周播客内容

截至2026年7月10日这一周，John Mandrola医学博士对以下主题进行了评论：关于房颤消融中ICE与TEE的听众反馈、无需导丝或导管的分数流储备、替格瑞洛的更多不利消息、POLY-HF试验以及心脏骤停后的氧气目标。

听众反馈

弗吉尼亚州电生理学家Ian Woollett向我提供了关于我报道的房颤(AF)消融术中经心腔内超声心动图(ICE)与经食管超声心动图(TEE)试验的重要反馈。《JAMA Cardiology》于2025年10月发表了这项研究，第一作者为Xiaofeng Hu。

在该试验中，1800名接受房颤消融的患者在中国多家中心被随机分配为两种排除血栓的策略：术前TEE或术中ICE。

检测左心房(LA)血栓的主要终点极低且无差异。然而，在与房间隔穿刺相关的大出血方面存在显著差异(ICE组2例 vs TEE组11例；风险比为0.18；P = 0.03)。

Woollett博士指出我之前未意识到的一点：虽然ICE允许对房间隔穿刺进行实时成像，但TEE是在手术前进行的，"房间隔穿刺是在X光透视下进行的。"

他的观点是，该试验并非比较TEE与ICE对"手术安全性"的优劣，而是一种成像与非成像方法对房间隔穿刺的比较。

Woollett博士在邮件中告诉我，他15年来99%的房间隔穿刺都是在TEE下完成的，现在很少使用ICE导管。他不希望我的听众认为ICE比TEE更安全，因为在此试验中，这看起来更像是ICE与X光透视的比较。

我称这是一个重要观点，因为我不希望听众从这项试验中得出ICE在房间隔穿刺安全性方面优于TEE的结论。全球许多中心都在手术过程中使用TEE，并将其用于排除左心房血栓和房间隔穿刺的实时成像。Hu等人的研究似乎并未比较这两种模式对房间隔穿刺安全性的影响。

如果您认为所有患者都应接受TEE成像以排除血栓——我并不这么认为，但如果确实如此——您可能只需使用TEE来引导房间隔穿刺。

我感谢这一反馈，不仅为了更好地澄清这项试验的翻译，也为了利用Woollett博士的评论来强调研究论文中"试验程序"部分的重要性。患者、基线特征、试验程序、终点和结果对于理解临床试验都同样重要。

无需导丝的分数流储备——血管造影衍生FFR指导PCI

《新英格兰医学杂志》在7月1日刊中刊登了两项血管造影衍生分数流储备(FFR)试验。一项试验称为FAST III，另一项为ALL-RISE。

这两项试验作为ACC大会的晚期突破性研究公布，当时在线发表，我当时没有报道它们。主要是因为这些试验让我有些困惑。

我从未听说过血管造影衍生FFR。我只知道FFR被定义为最大充血期间远端冠状动脉压力与主动脉压力的比值。FFR量化了狭窄对可实现血流量的限制程度。无论实验室中是否使用充血剂或瞬时无波形比值进行生理学测量，这两种技术都需要将导管插入冠状动脉——这并非小事，因为它需要时间并带来风险。

我有质疑FFR真正价值的幻灯片，因为它基于有缺陷的FAME-2试验，该试验显示FFR指导的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相对于药物治疗减少了不良结局，但这项未设盲的试验仅由未固定(药物治疗)组中的紧急血运重建驱动。硬性终点无差异。FAME-2是减法焦虑的经典案例。

尽管如此，就像左心耳封堵(LAAC)一样，心脏病专家接受了这一理念，"生理学评估"获得了I类推荐。

但我们现在不讨论这个；我们假设FFR并非无用。

这两项试验旨在评估基于计算机的软件是否能够从血管造影图像中确定冠状动脉生理学。

以下是ALL-RISE试验论文的摘录：

"该基于计算机的软件分析冠状动脉血管造影图像，创建冠状动脉树的三维重建，并应用阻力模型，基于血管轮廓估算压力梯度。该系统(FFRangio)量化血管造影衍生FFR，与导丝压力衍生FFR相关性良好，但不需要压力导丝或充血剂。"

ALL-RISE

在ALL-RISE中，近2000名至少有一处中度冠状动脉狭窄的患者被随机分配接受基于血管造影图像的生理学评估(FFRangio)或基于压力导丝的测量。

主要终点为1年内的死亡、心肌梗死(MI)或计划外冠状动脉血运重建。

评估采用非劣效性设计，风险差异的边界为3.5个百分点。预期事件率为7.5%(相对风险边界=1.46)。

主要结果

患者平均年龄为68岁，25%为女性。

表2中关于手术特征的一个重要备注：

接受PCI的研究病变为FFRangio组44.3% vs 压力导丝组35.4%。因此，当我们计算1年内的冠状动脉血运重建时，请注意FFRangio组初始PCI率高出9%。

1年内，FFRangio组64名患者(生存函数估计值为6.9%)和压力导丝组65名患者(生存函数估计值为7.1%)发生了主要终点事件(风险比为0.98；95% CI为0.70-1.39；差异为-0.2个百分点；单侧97.5% CI的上限为2.1个百分点，低于约定的3.5%边界。因此非劣效性P < 0.001)

出血、急性肾损伤或手术相关不良事件无差异。

作者结论：

"在心脏导管实验室接受生理学评估的中度冠状动脉病变患者中，涉及FFRangio的血管造影引导策略在1年死亡、心肌梗死或计划外临床指征冠状动脉血运重建的复合终点方面，不劣于压力导丝引导策略。"

FAST III试验

理念类似，只是公司不同。摘录如下：

"血管分数流储备(vFFR)(Pie Medical Imaging)通过使用适用于冠状动脉流动行为的物理定律(包括粘性阻力和分离损失效应)，从血管造影图像和三维定量冠状动脉造影中推导FFR值。"

患者情况相似；30%-80%病变，因慢性或急性冠状动脉综合征而在导管室接受治疗。

试验程序

该试验在37个欧洲中心招募了2235名患者，为开放标签试验，vFFR(2D血管造影衍生3D-QCA)与压力导丝FFR对比。

基线时，病变"阳性"(血管造影vs导丝)的比例为41% vs 31%。最重要的"进行任何血运重建"比例为59% vs 52%(vFFR vs 常规FFR)。

同样类型的复合终点(1年内的死亡、MI或任何血运重建)：7.5% vs 7.5%，风险差异上限为2.2%，因此达到非劣效性(边界为3.0个百分点)。

作者也得出该版本血管造影确定FFR的非劣效性结论。

社论解释称：a)缺血负担很重要，侵入性评估使用不足，这两项试验显示了非劣效性。仅此而已。有一张不错的图片和关键概念的项目符号列表。天哪，我希望这种"大型语言模型"式的社论不是一种趋势。

我的评论

正如我的朋友、我所认识的最聪明的心脏病专家之一、密歇根大学的Venk Murthy所指出的，这些行业赞助试验的"致命缺陷"在于，终点选择并未对初始PCI决策本身进行惩罚。只有死亡、MI或后续血运重建计入试验。

综合来看，死亡和MI的发生率较低且无统计学差异。后续血运重建率也相似——这使两项试验都达到了3%的非劣效性边界。

但说真的，如果血运重建是应避免的终点，那么为什么不计算所有PCI？新FFR技术导致初始PCI约增加9%，如果将这些计入总数，非劣效性就无法达到。

我只是一名简单的电生理医生，但如果基线时治疗更多病变，那么之后需要治疗的病变不就更少了吗？因此，新工具无法真正判断是更好地检测到了病变，还是仅仅是阈值降低和过度治疗。两项试验中心血管死亡和全因死亡无差异的事实让我认为这可能只是PCI的过度使用。

此外，在仅1年的随访中，如何检测到额外PCI带来的伤害信号？不良事件——如支架内血栓形成、再狭窄和抗血小板药物引起的出血——需要时间才会显现。

另一个问题：这两项试验与FAVOR III试验(一种基于血管造影的计算方法——定量血流比值(QFR)评估FFR)相矛盾，后者发现无导丝方法不仅未达到非劣效性，而且明显劣于标准FFR。也许无导丝方法很重要，QFR可能遗漏了太多显著病变未治疗，但也可能结果中存在很多噪音。无导丝方法的荟萃分析会是什么样子。

但归根结底。我强烈担心整个生理冠状动脉评估的基础是有缺陷的。FAME-2试验中仅未设盲组中未固定的紧急血运重建推动了益处。死亡或MI无差异。现在我们只是有了两种可能价格不菲的新方法来评估一种可能有缺陷的方法。

我很乐意听取您解释为什么我错了，以及为什么我不应该持怀疑态度。之所以怀疑，是因为医生可能会接受一种花哨的、新的、无需导丝的技术，这种技术导致PCI增加10%。资金将用于新的FFR方法和更多的PCI，却没有证据表明它能减少MI或死亡。

也许会有导管室代表们拿着横幅和蛋糕庆祝非侵入性FFR技术使用达500次的图片。

替格瑞洛的更多不利消息

正如你们许多人所知，我仍然对替格瑞洛在支架术后抗血小板治疗中比氯吡格雷和普拉格雷更受欢迎感到困惑。

好吧，《JAMA Cardiology》发表了一项荟萃分析，比较了15项随机对照试验中不同药物组合。

这15项试验共纳入近49,000名患者。主要疗效终点是主要不良心血管事件(MACE)。主要安全性终点是大出血。

主要分析比较了普拉格雷和替格瑞洛与氯吡格雷。

纳入的试验包括TRITON-TIMI 38、DISPERSE-2、PLATO、PRASFIT-ACS、PRASFIT-Elective PHILO、PRAGUE-18、Elderly ACS 2、ISAR-REACT 5、TICAKOREA、POPularAGE、ALPHEUS、TUXEDO-2、Tang等以及Wang等2

图1显示了森林图：

比较组	MACE比值比(95% CI)	全因死亡率	心肌梗死	支架内血栓形成
普拉格雷 vs 氯吡格雷	0.80 (0.69-0.93)	0.92 (0.71-1.18)	0.71 (0.62-0.82)	0.48 (0.37-0.62)
替格瑞洛 vs 氯吡格雷	0.97 (0.84-1.12)	0.98 (0.76-1.25)	0.91 (0.79-1.05)	0.73 (0.59-0.91)
替格瑞洛 vs 普拉格雷	1.21 (1.02-1.43)	1.06 (0.82-1.37)	1.28 (1.06-1.54)	1.52 (1.14-2.04)

对于安全性，大出血基本无差异，除替格瑞洛略差于氯吡格雷。颅内出血方面，替格瑞洛再次比氯吡格雷差，因不良事件停药率替格瑞洛明显高于氯吡格雷(比值比为2.07)。

作者提供了一个条形图，显示三种治疗策略在MACE方面成为最佳方案的概率，显然普拉格雷看起来更好。对于大出血，氯吡格雷似乎是最佳选择。在所有情况下，替格瑞洛似乎效果最差。

作者第一段：

"与氯吡格雷相比，普拉格雷的MACE风险较低，这主要归因于心肌梗死和支架内血栓形成减少。此外，与替格瑞洛相比，普拉格雷的MACE风险较低，这主要归因于心肌梗死和支架内血栓形成减少。"

与氯吡格雷相比，替格瑞洛的大出血风险较高，这主要归因于颅内出血发生率较高。

在MACE、心肌梗死和支架内血栓形成方面，普拉格雷排名首位，其次是替格瑞洛和氯吡格雷。对于大出血、颅内出血和因不良事件停药，氯吡格雷排名首位，其次是普拉格雷和替格瑞洛。普拉格雷在疗效和安全性之间提供了最佳平衡。

我的评论

这些试验中的人群、随访时间肯定存在差异。它们在地理和种族方面也是混合的。

但是，作为一名外部观察者，我看到一种每日一次的药物——普拉格雷——似乎优于替格瑞洛这种有麻烦的呼吸困难副作用的每日两次药物。将更多权重放在大型、精心进行的单项试验而非荟萃分析上可能更为妥当，但这项荟萃分析进一步证实了我的观点，即普拉格雷优于替格瑞洛。因此，当操作者认为需要比氯吡格雷"更强"的药物时，选择普拉格雷最为合理。

再次强调……如果您能从这项荟萃分析中看出替格瑞洛如此受欢迎的原因，请务必告知我，特别是考虑到我之前报道的替格瑞洛与氯吡格雷的PLATO试验中存在的一些严重问题。

心力衰竭中的复方药物

《自然医学》发表了来自德克萨斯州两大中心的POLY-HF试验。电子健康记录中筛选了5000多份病历，邀请474名接受药物治疗的射血分数降低型心力衰竭(HFrEF)患者参与一项务实的随机对照试验，比较含不同强度琥珀酸美托洛尔(螺内酯12.5 mg，恩格列净10 mg)的复方药物与强化常规治疗。

最终，从5000名患者中随机分配了212名——每组约100名。两组均接受沙库巴曲/缬沙坦治疗，这不属于复方药物的一部分。这是一个良好的设计点，因为显然对HFrEF患者最重要的事情是使用肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞剂进行后负荷减少。

主要终点是通过MRI在6个月时评估的左心室射血分数(LVEF)。有许多次要终点。他们还根据多种复合终点计算了胜率。

结果

主要终点为阳性：复方药物组LVEF为40.4%，对照组为37.1%。3.3%的差异95% CI为0.2%-6.4%，P值为0.039。
心力衰竭住院或急诊就诊：每100患者年37例 vs 86例(率比为0.40；95% CI为0.40-0.88)。
6个月时KCCQ-OSS(生活质量)为71.8 vs 63.3。差异：8.5分(2.6-14.4)。值得注意的是，BNP无差异。
通过血液水平测量的药物依从性有利于复方药物。
不良事件非常低且在两组治疗组中无差异。作者结论称复方药物提高了依从性并导致心脏功能显著改善。

我的评论

关于这一点有很多要说的。首先：尽管心力衰竭关键意见领袖大力敦促，但在现实生活中开始心力衰竭药物治疗是很困难的。当您告诉新确诊的患者他们必须终生服用这4种药片时，他们会用怀疑的眼光看着您。即使他们接受了，维持4种处方并每天服用4片药也极其困难。

因此，简化治疗方案的想法是好的。我已变得更加接受复方药物——仅仅基于减少患者负担。

但该试验有许多需要注意的事项。首先是这些患者经过高度筛选。他们查看了5000份病历才招募200名患者。作者称其为务实试验，但实际上这是一个高度选择性试验。最重要的是，这些患者"已经在接受良好的药物治疗"。他们表明能够耐受这些药物。基线年龄为53岁，治疗时收缩压为120。

我用大写字母写：这与我所见的绝大多数心力衰竭患者完全不同。我所见的HFrEF患者要么年龄较大且合并症更多，要么是新发心力衰竭，您根本不知道他们的血压是否能耐受药物。

第二个注意事项是主要终点几乎可笑。射血分数(EF)总是让我微笑的事情之一。这里复方药物组EF提高了3%，具有统计学意义。我不确定MRI的情况，但3%的ECHO-EF差异可能很容易与读者是在午餐前还是午餐后读取图像相关。我开玩笑，但不为人知的是LVEF估计缺乏精确性。

我在印第安纳大学师从Harvey Feigenbaum。我们有4个EF级别：正常、轻度降低、中度降低和重度降低。我意识到试验和计费标准需要数字，但当我读到LVEF为35.3%时，我会笑。因为如果是35%，我们可以植入ICD。但如果我们为35.3%植入ICD，我们可能面临欺诈指控。当然，这没有区别。

因此，3%的增幅可能符合统计标准，但临床上毫无意义。鉴于研究的开放标签性质，我也会摒弃KCCQ的改善。

最后，心力衰竭住院(HHF)的减少非常显著。减少了60%——风险比为0.40。如何在没有死亡率差异和EF无真正差异的情况下获得如此大的效果？同样，这可能代表一种表现偏倚，即服用复方药物的患者不太可能被收住院。

我真正希望在心力衰竭中看到的是一个适当的试验，测试专家意见引导的观点：同时快速滴定多种心力衰竭药物优于逐步启动和滴定单一药物至良好剂量。STRONG-HF试验试图测试这一点，但由于严重的设计问题，它未能回答这个问题。

复方药物可能对一小部分已长期良好剂量接受药物治疗的心力衰竭患者有所帮助，但这项试验丝毫没有增加我的热情。此外，复方药物的概念在治疗高血压等原发性疾病方面可能比心力衰竭更有价值。

心脏骤停后的氧气目标

《新英格兰医学杂志》发表了LOGICAL试验，比较心脏骤停幸存者中保守与宽松的氧补充。

如今保守氧疗非常流行。这与我们早年接受的培训相反，当时认为氧气很重要——所以您要多给一些。在"保守组"中，下SpO2限值为90%，上限为95%，如果SpO2高于下限，则将FiO2降至室内空气。在该组中，作者通过在ICU给予补充氧时设置SpO2≥95%时报警，力求将SpO2≥95%的暴露时间最小化。在"宽松氧组"中，没有特定措施限制SpO2上限，但机械通气期间允许的最低FiO2为0.3。

主要结局是随机化后180天通过扩展格拉斯哥结局量表(GOS-E)测量的良好功能结局。

1800多名患者在澳大利亚、新西兰和爱尔兰的53家ICU中随机分配。这些是60岁左右的患者，主要是院外心脏骤停。

第一个发现是，保守组SpO2 > 97%的时间少得多，但PaO2 < 60至少一次的次数更高。每位患者在室内空气中的小时数中位数为38小时 vs 宽松氧组的0小时。

我提此数据是因为，如果高氧被认为对神经恢复有害，在本例中保守组接受的氧气少得多，高氧指标也更少。

主要结果完全为阴性：38% vs 39%有良好的神经恢复。相对风险比为0.97，置信区间相当紧密，为0.87-1.09。总体死亡率和生活质量也是如此。