引言
心房颤动(AF)的导管消融(CA)是左心室收缩功能障碍(LVSD)心力衰竭(HF)患者的有效治疗方法[1]。然而，尽管恢复窦性心律，但并非所有患者都能从此手术中获益[2,3]。大多数已报道的预测因素是回顾性的，显示出有限的阴性预测值(NPV)，或将房颤复发与无反应混淆[3]。
"恢复阈值指数"(Restitution Threshold Index, RTI)是一种新型基于心电图的测量方法，用于量化静息状态下受控心率的房颤期间短R-R间期的负担，先前与持续性房颤背景下的左心室收缩功能障碍相关联[4]。这项前瞻性研究旨在评估RTI和一种新型超声心动图标记物，收缩储备(contractile reserve, CR)，在识别最有可能在CA后显示全面心脏功能恢复的患者中的预测效用[5]。
方法
研究人群
连续筛选2022年1月至2023年9月期间接受首次CA治疗的持续性房颤和LVSD（左心室射血分数LVEF <50%）患者。已知的、预先存在的缺血性或非缺血性心肌病或体内有心脏装置的患者有资格参加。
该研究获得了英国国家研究伦理委员会(UK National Research Ethics Committee，批准号21/SW/0135)的批准，并在clinicaltrials.gov (NCT04987723)上进行了前瞻性注册。
心电图和超声心动图评估
CA前，参与者在房颤状态下接受监督的10分钟Holter心电图记录，以得出RTI，定义为R-R间期<660毫秒的百分比。收缩储备是从基线运动应激超声心动图中确定的，即从静息到峰值应激时LVEF的绝对增加。
心脏功能评估
使用以下方法在基线和6个月随访时评估心脏功能：
- 超声心动图上的LVEF
- 心肺运动测试中的峰值VO2
- NT-proBNP水平
反应者被定义为在≥2/3参数中有显著改善的患者，基于心力衰竭的通用定义和先前文献中建立的阈值（LVEF，增加≥10%或达到≥50%；VO2max，增加≥6%或超过预测值，NTpro-BNP降低）[2,3,6,7]。RTI和CR与反应者状态的关联是主要结果指标。重复CA重新启动随访时钟。
统计分析
使用受试者工作特征曲线(ROC)分析的曲线下面积(AUROC)来量化区分能力。将RTI和CR输入经过年龄和性别调整的贝叶斯逻辑回归模型，并报告为平均系数[95%最高密度区间(HDI)]。应用了Bonferroni校正(P < 0.017)，以考虑多个心脏功能终点。
结果
研究队列
共筛选98名患者，招募了53名患者（平均年龄59 ± 12岁，15%为女性）。持续性房颤的中位持续时间为10（5-14）个月，基线LVEF平均为34 ± 9%。在索引CA后，患者随访平均16 ± 5个月；8名（15.1%）患者接受了重复左心房CA。两名参与者未完成随访，四名在随访时未处于窦性心律；他们被排除在终点分析之外。
队列和结果
在队列水平上，所有三个心脏参数在窦性心律下均有显著改善（图1）。LVEF的绝对变化与基线RTI（r = 0.35，P = 0.016）和CR（r = 0.39，P = 0.008）相关。47名参与者中有43名（91.5%）在窦性心律下至少在两个参数上改善了心脏功能，被归类为反应者。
图1. 导管消融改善左心室功能障碍患者的心脏功能，尽管个体反应可能有所不同（绿色）。新型心电图和超声心动图参数与反应相关（红色），并提出了它们的顺序评估（蓝色）。
反应的预测因素
反应者和非反应者在人口统计学、超声心动图上的心房或心室腔室尺寸以及基线心脏功能参数方面具有可比性。在房颤发作前已知预先存在心力衰竭病因的10名参与者中，有6名（66.7%）达到了反应者状态。
反应者的RTI较高（58 ± 22% vs. 19 ± 20%，P = 0.001），CR较大（8 ± 6% vs. 1 ± 3%，P = 0.03）。反应者和非反应者在房颤期间的平均心率（86 ± 14bpm vs. 81 ± 9bpm，P = 0.50）或运动测试期间的峰值心率（142 ± 17bpm vs. 124 ± 24bpm，P = 0.06）方面没有差异。
RTI和CR的预测性能
RTI >22%的阳性预测值(PPV)为0.98，敏感性为0.95。阴性预测值(NPV)为0.60。RTI对预测反应的AUROC为0.91，当与CR顺序结合时，AUROC增加到0.97，NPV为1.0。通过逻辑回归分析确定，RTI（平均系数0.13，95% HDI：0.04至0.21）、CR（平均系数0.42，95% HDI：0.08至0.77）与CA后反应者状态之间存在正相关关系。在基线RTI（49 ± 31% vs. 54 ± 24%，P = 0.562）或CR [10% (3, 14) vs. 6 (3, 12) P = 0.390]方面，房颤复发的参与者与未复发的参与者之间没有显著差异。敏感性分析显示，在随访时处于房颤状态的参与者在LVEF（P = 0.24）、峰值VO2（P = 0.39）或NT-proBNP水平（P = 0.55）方面没有显著改善。
讨论
RTI和CR是简单、廉价且临床可及的工具，在这项探索性研究中通过AUROC分析显示出出色的区分能力，并与逻辑回归中的反应者状态相关。识别出的心电图和超声心动图变量可以确定可能在AF CA后表现出显著心脏功能恢复的患者，并可能表征AF介导的心肌病过程——最常见的心律失常引起的心肌病形式[8]。保留房颤复发患者的回顾性研究可能会通过与房颤复发预测因素的关联来混淆其无反应状态，而这些因素在依赖心律的分析中并不成立。在这项针对AF介导心肌病现象的探索性研究中，我们将这些参与者从主要终点分析中排除，并单独报告房颤复发参与者的结局，其中反应者状态未知。因此，我们的非反应者队列很小，研究结果容易过拟合，需要更大规模的研究和对这些假设生成结果的外部验证。
虽然MRI上的心室晚期钆增强在机制上具有信息性，但显示出有限的NPV并且需要专门的基础设施[9,10]。RTI和CR的简单性使其可以在常规实践中使用，为识别可能可逆的AF介导心肌功能障碍患者提供实用框架。
资金支持
这项研究由Barts Charity的临床研究培训奖学金和Abbott Laboratories的研究资助资助。
利益冲突
R.H.获得了来自Medtronic和Biosense Webster的研究资助和教育资助，以及来自Abbott和Biosense Webster及Medtronic的演讲费和差旅资助。R.J.S.获得了来自Abbott和Biosense Webster及Medtronic的研究资助和教育资助，以及来自Abbott和Biosense Webster及Medtronic的演讲费和差旅资助。
R.H.、S.H.和R.J.S.是STAR映射系统的发明者，并是Rhythm AI Ltd的股东。其余作者无任何披露。
数据可用性
研究数据将在合理请求下与通讯作者共享。
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