摘要
引言 欧洲心脏瓣膜疾病指南将女性定义为"特殊群体"。为探究为何我们将全球超过50%的人口视为特殊群体，我们评估了国家和地方层面上按生物性别获取经导管主动脉瓣植入术(TAVI)的情况，并研究了本中心TAVI术后的性别差异结果。
方法 将人口普查数据的统计结果与英国心血管介入协会(BCIS)审计和本地数据进行比较。
利用国家心血管结果研究中心TAVI数据库，对2013年至2023年间在英国三级医疗中心进行的1049例连续患者进行回顾性分析。
主要结果指标为全因死亡率、TAVI住院期间的主要不良心血管事件(MACE)三联复合终点(包括死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中)，以及TAVI术后生存率。
结果 在全国范围内，女性占75岁以上人群的60%；然而，TAVI手术在男性中实施更为频繁：全国水平(55.2%对44.8%，p<0.01)和本地水平(53.2%对46.8%，p<0.01)。男性接受TAVI的可能性是女性的1.82倍。
在本地，接受TAVI的女性年龄更大，肾功能更差，虚弱程度更高，跨瓣压差更大。男性则有更多的心血管合并症。
院内死亡率和MACE在性别间无显著差异。女性的中位生存期更长(1350天对1728天，p=0.02)。回归分析显示女性性别是生存期延长的预测因子(HR 0.73，95% CI 0.61至0.88，p<0.01)。慢性阻塞性肺疾病、心房颤动、虚弱和活动能力差被确定为生存期缩短的预测因子。
结论 在这项回顾性观察研究中，我们发现接受TAVI的女性比例不足。这一现象可能由多种因素导致，包括对疾病的认识、转诊、检查和治疗实践的差异。
我们观察到手术死亡率或MACE在性别间无差异，但尽管女性基线年龄更高、虚弱程度更高且肾功能受损，其生存期却更长。
本领域已知内容
- 女性生物性别是经导管主动脉瓣植入术(TAVI)/外科主动脉瓣置换术获取率降低的预测因子，女性在欧洲心脏瓣膜疾病指南中被定义为特殊群体。TAVI术后按性别划分的生存率是否存在差异尚不明确。现有相关文献存在分歧。
本研究新增内容
- 在本中心和英格兰及威尔士，男性接受TAVI的可能性几乎是女性的两倍。在本中心接受TAVI的女性比男性年龄更大、更虚弱，但尽管如此，其短期结果相似，且生存期比男性 counterparts 长一年以上。
本研究对研究、实践或政策的潜在影响
- 我们的研究支持当前TAVI手术选择标准不足的观点。我们建议需要实现按性别平等获取TAVI的机会，并考虑开发经英国验证的、术前专用的TAVI风险预测评分系统。
引言
确保整个社会人口统计谱系中医疗保健获取的平等性，是全球日益增长且恰当的关注点。令人担忧的是，来自美国和最近来自英国的数据显示，女性生物性别是严重主动脉瓣狭窄(AS)患者获取经导管主动脉瓣植入术和外科主动脉瓣置换术(TAVI/SAVR)的预测因子，导致获取率降低。此外，女性在欧洲心脏瓣膜疾病指南中现被定义为"特殊群体"。这是因为女性因AS导致的死亡率高于男性。这一发现令人严重关切，因为AS被认为在男性和女性中发生频率相等，且没有病理生理学解释说明为何女性的疾病过程更为恶性。相反，尽管尚未完全理解，但人们认为严重AS女性患者的疾病识别、心脏团队转诊和治疗存在延迟。即使通过SAVR治疗AS后，女性也被观察到比男性预后更差。最近公布的随机对照试验数据显示，与SAVR相比，AS女性接受TAVI治疗的短期结果有所改善。然而，目前尚不清楚在TAVI治疗严重AS后，按性别划分的结果是否存在差异。现有文献中存在显著分歧。我们必须加快对这一问题的研究，以更好地了解是什么因素导致我们将全球超过50%的人口视为"特殊"。
为此，本文中我们评估了本中心和全国范围内按性别划分的TAVI手术比例。我们还对过去十年在英国单一三级转诊中心接受TAVI治疗AS的连续患者队列进行了按性别划分的结果分析。
方法
研究特征
这是一项单中心、回顾性、观察性分析，研究对象为2013年1月1日至2023年3月1日期间在英国伦敦图廷的圣乔治医院(SGH)接受TAVI的1049名患者。
数据来源
SGH接受TAVI患者的资料来自前瞻性维护的国家心血管结果研究中心数据库。
将SGH TAVI人群中男女性别比例与最常向SGH心脏团队转诊考虑TAVI的当地当局中75岁以上人群的性别比例进行了比较。该数据来自2011年NOMIS人口普查数据。
75岁以上人群的全国男女性别比例由2011年英格兰和威尔士人口普查确定。2007年至2022年间接受TAVI的75岁以上人群的全国男女性别比例由已发布的BCIS审计数据确定。长期生存数据来自电子健康记录。
TAVI手术
所有接受TAVI的患者均在手术前由本地SGH心脏团队评估。心脏团队包括介入心脏病专家、心脏外科医生、无创和影像学心脏病专家、麻醉师和执业护士。术前和术后经胸超声心动图(TTE)成像分别用于评估AS严重程度和TAVI瓣膜性能。瓣膜尺寸由术前CT成像确定。使用的TAVI瓣膜由美敦力、爱德华兹和波士顿科学公司生产。术前还进行TTE或经食道超声心动图检查，以评估瓣膜定位和即时并发症。几乎所有TAVI手术均由介入心脏病专家在局部麻醉下通过超声引导的经股动脉途径进行，尽管少数在全身麻醉下进行。部分手术，特别是数据库早期进行的手术，由介入心脏病专家与心脏外科医生和/或血管外科医生共同完成。少数手术(n=17)通过腋动脉、锁骨下动脉或直接主动脉入路在胸骨切开术后进行。TAVI手术后，使用血管闭合装置或手术闭合实现止血。
结果指标
主要结果预先设定为索引入院期间出院前全因死亡率、索引TAVI入院期间的主要不良心血管事件(MACE)三联复合终点(任何原因导致的死亡、非致死性心肌梗死(MI)和非致死性卒中)，以及TAVI术后生存时间。
次要结果预先设定为任何血管入路部位或血管入路相关并发症(包括但不限于主动脉破裂、瓣环破裂、左心室穿孔或新的心尖动脉瘤/假性动脉瘤、夹层、狭窄、穿孔、破裂、动静脉瘘、假性动脉瘤、血肿、不可逆神经损伤、间隔综合征和经皮闭合装置失败)、出血事件(根据出血学术研究联盟定义，详情另见他处)、中度或更严重主动脉瓣反流、卒中、MI以及围术期/术后永久性心脏起搏、急性肾损伤、新肾替代治疗、瓣膜未成功置入、瓣膜错位、瓣中瓣抢救、进一步瓣膜干预、心包填塞、胸骨切开术和主动脉瓣面积。
统计分析
使用IBM SPSS Statistics V.29进行统计分析和数据呈现。在基线和TAVI后适当情况下，将人口统计学和临床变量与性别进行比较。使用χ2检验比较分类变量，使用学生t检验比较连续变量。P值<0.05被认为具有统计学意义。
使用Kaplan-Meier曲线进行生存分析，以估计随时间的生存概率并比较组间生存分布。使用对数秩检验评估生存曲线之间的统计学差异。此外，进行Cox比例风险回归分析，以评估多个协变量对生存结果的影响。计算HR及其95% CI，以量化与每个预测因子相关的事件相对风险。P值<0.05被认为具有统计学意义。
分类结果表示为(n(%)对n(%)，p值)。连续变量表示为(n±标准误对n±标准误，p值)。结果指标表示为(未调整OR，95% CI，p值)。
结果
按生物性别的TAVI手术：地方和全国情况
2011年，英格兰和威尔士有1,764,623名75岁以上男性和2,605,617名女性(40.4%对59.6%，p<0.01)。尽管基础人群中女性占多数，但从2013年到2023年，接受TAVI的男性(n=20,834)显著多于女性(n=16,911)(55.2%对44.8%，p<0.01)。这相当于男性人群中每百万人进行11,807例TAVI手术，女性人群中每百万人进行6,492例TAVI手术。我们的本地数据也反映了全国情况。2011年，我们医院所在最邻近的行政区有87,483名75岁以上男性和130,949名女性(40.1%对59.9%，p<0.01)。2013年至2023年间，本中心共进行了1,049例TAVI手术，其中558例在男性中进行，491例在女性中进行(53.2%对46.8%，p<0.01)。这相当于男性人群中每百万人进行6,596例TAVI手术，女性人群中每百万人进行3,619例TAVI手术。在国家和本地数据集中，男性接受TAVI的可能性是女性的1.82倍。
本地TAVI人群：人口统计学数据
表1展示了2013年至2023年间在本中心接受TAVI的1,049名患者的基本特征。值得注意的是，女性患者接受TAVI时的年龄比男性患者大1.48岁(82.1岁对83.5岁，p<0.01)。女性患者的肾功能较差(肌酐清除率(CrCl)54.8±27.3 mL/min对50.3±21.2 mL/min，p<0.03)，虚弱评分较高(Rockwood临床虚弱评分4.5对5.0，p<0.001)，主动脉压差较高(峰值主动脉压差44.0±16.5 mmHg对48.4±15.9 mmHg，p<0.001)(平均主动脉压差44.0±16.5 mmHg对48.3±15.9 mmHg，p<0.001)。男性患者更可能有吸烟史(258(46.5%)对141(28.7%)，p<0.001)、既往MI(142(25.4%)对69(14.1%)，p<0.001)、心外动脉病变(85(15.2%)对47(9.6%)，p=0.007)、心脏手术史(110(19.7%)对43(8.8%)，p<0.001)、左心室功能严重受损(223(40.2%)对119(24.3%)，p<0.001)、三支冠状动脉疾病(79(14.2%)对25(5.1%)，p<0.001)和左主干病变(42(7.5%)对8(1.6%)，p<0.01)。
围术期数据
手术紧急程度在性别间无差异，非择期病例(101(18.1%)对69(14.1%)，p=0.07)。男性接受的平均瓣膜尺寸更大(29.04 mm对26.87 mm，p<0.01)。女性更可能接受美敦力瓣膜(410(73.5%)对419(85.3%)，p<0.001)和自扩张瓣膜(433(77.7%)对427(87.0%)，p<0.001)。
索引TAVI入院期间的短期结果
索引入院期间出院前死亡风险在男性和女性间无显著差异(OR 0.59，95% CI 0.26至1.35，p=0.24)。同样，男性和女性在出院前MACE三联复合终点(任何原因导致的死亡、非致死性MI和卒中)方面无差异(OR 0.71，95% CI 0.41至1.25，p=0.26)。女性患者比男性患者经历更多血管入路部位并发症(OR 1.956，95% CI 1.22至3.13，p=0.005)。这些发现的统计学显著性在对基线人群差异进行调整后仍保持不变。
中度或更严重主动脉瓣反流(未调整OR 1.28，95% CI 0.49至3.34，p=0.63)、卒中(未调整OR 0.80，95% CI 0.38至1.69，p=0.58)、MI(未调整OR 1.14，95% CI 0.16至8.10，p=1.00)以及围术期/术后永久性心脏起搏(未调整OR 1.05，95% CI 0.73至1.50，p=0.86)的发生率在男性和女性间无显著差异。在对基线人群差异进行统计学调整后，这一结论仍然成立。
出血事件的发生率在女性中数值上更高，但未达到统计学显著性阈值(未调整OR 1.58，95% CI 1.00至2.49，p=0.05)。在对基线人群差异进行调整后，这一结论仍然成立(调整后OR 1.37，95% CI 0.85至2.20，p=0.20)。
TAVI术后按性别的生存分析
女性患者的TAVI术后未调整中位生存时间比男性患者长一年多(1350天(95% CI 1228至1473)对1728天(95% CI 1547至1909)，p=0.02)。在多变量Cox比例风险模型中，几个因素与TAVI术后生存时间表现出显著交互作用。与该队列中生存时间延长相关的因素包括女性生物性别(HR 0.73，95% CI 0.61至0.88，p<0.01)和较高水平的CrCl(HR 0.99，95% CI 0.94至0.99，p<0.01)。与生存时间缩短相关的因素包括慢性阻塞性肺疾病(HR 1.56，95% CI 1.29至1.89，p<0.01)、心房颤动(AF)的存在(HR 1.62，95% CI 1.34至1.95，p<0.01)、较高的虚弱评分(HR 1.08，95% CI 1.00至1.16，p=0.04)和活动能力差(HR 1.28，95% CI 1.03至1.60，p=0.03)。值得注意的是，左心室功能受损(HR 1.21，95% CI 1.01至1.46，p=0.39)和TAVI时年龄较大(HR 1.00，95% CI 0.99至1.02，p=0.73)对TAVI术后生存时间无显著影响。
讨论
本研究描述了按性别划分的TAVI手术率在本研究队列和全国实践中的显著不成比例。在英格兰和威尔士75岁以上的成年人中，女性占人口的60%，但仅接受45%的TAVI手术。男性接受TAVI手术的可能性几乎是女性的两倍。令人担忧的是，这种差异似乎不仅限于英格兰和威尔士。最近发表的多国欧洲登记数据显示，女性接受主动脉瓣干预的比例低于男性。这些发现的原因尚不清楚，但几乎肯定是多因素的。解决按性别获取TAVI的这种差异既是道德义务，也是实际需要。这在资源有限的医疗系统中尤其重要，例如英国国家医疗服务体系，在这种系统中，提供个人和人群层面的"高价值"护理至关重要。
被转诊考虑TAVI的人群中基线人口统计学差异可能在一定程度上导致手术量中男性占主导地位。影响AS识别和向心脏团队转诊时机的因素评估超出了本文范围。然而，女性在TAVI时年龄更大，虚弱评分更高，肾功能更差。年龄、虚弱评分和肾功能通常被纳入心血管风险预测模型，如欧洲心脏手术风险评估系统II(EuroSCORE II)。这些评分用于帮助选择TAVI手术患者。因此，与被转诊考虑TAVI的男性相比，年龄更大、更虚弱且肾功能更差的女性可能被心脏团队判断为不太适合进行主动脉瓣干预。
在我们的研究中，观察到女性与男性在TAVI后出院生存率或短期MACE方面无差异。观察到女性血管入路相关并发症显著更多，但临床上相关的出血或MACE增加。这一观察可能与女性血管入路口径较小和鞘管/动脉比值增加带来的技术挑战有关；这一发现并非我们队列独有，先前发表的研究中已有描述。
尽管在预后相关特征、虚弱和肾功能损害方面存在基线劣势，但在我们的研究队列中，观察到女性TAVI术后生存期比男性长。这一发现在统计学上是稳健的，在对男女基线人口统计学差异进行调整后仍然存在。这种性别相关生存差异的原因尚未完全阐明。然而，值得注意的是，男性表现出更高水平的AF，在我们的模型中与TAVI术后生存表现出显著交互作用，以及更严重和广泛的冠状动脉疾病。尽管在我们的分析中，后者的因素并未独立与生存产生交互作用，但它们的累积效应可能仍对男性生存减少有所贡献，抵消了在女性中观察到的虚弱和肾功能降低的基线劣势。
我们的发现应促使更广泛的英国验证，支持当前TAVI手术选择标准不足的观点。非TAVI专用的术前风险预测工具可能正在加剧这一问题。有证据表明，在非英国患者中，非TAVI专用风险预测模型(如EuroSCORE II)高估了TAVI手术的死亡风险。继续使用这些评分系统可能会进一步加剧按性别获取TAVI的两极分化。我们建议考虑开发经英国验证的、术前专用的TAVI风险预测评分系统。开发和实施这样的评分系统可以帮助平等化按性别的手术率，并更好地识别从TAVI中获益最多的患者。
我们的研究有一些局限性；这些局限性在很大程度上源于其单中心、观察性、回顾性和基于登记的设计。因此，我们的分析仅限于登记中包含的患者，并进一步受到收集数据的完整性和准确性的限制。此外，由于研究设计，在从我们的工作中得出因果推断时需谨慎，因为无法最终排除残余或未识别的混杂因素对观察结果的潜在影响。
尽管我们的研究基于单中心，但我们按每百万人计算的TAVI性别比率与英格兰和威尔士整体观察到的比率相同。这可能表明我们的工作具有更广泛的普遍性。最后，尽管我们收集和分析了本地TAVI人群超过十年的数据，但本地和全国人群的性别比率来源于在单一时点收集的人口普查数据。
结论
在本研究中，我们证明了按性别划分的TAVI率存在显著不成比例，尽管男性接受TAVI手术的可能性几乎是女性的两倍，但女性在TAVI后表现出显著更长的长期生存期。
【全文结束】
