Highlights
• RNF213 p.R4810K与全身血管脆弱性相关
• 肾移植术中常规钳夹导致髂动脉夹层
• 术后脑梗塞导致基因诊断
• 高风险移植候选者应考虑遗传性血管病变
摘要
背景
RNF213 p.R4810K变异是烟雾病(moyamoya disease, MMD)的主要易感基因，在东亚人群中尤为显著，最近的研究发现该变异与全身血管异常相关。然而，其在实体器官移植中的临床意义尚不明确。
病例报告
一名61岁男性因常染色体显性多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD)导致终末期肾病，在接受17年血液透析后接受死亡供体肾移植。患者既往病史包括多次冠状动脉介入治疗、脑梗塞和已知脑动脉瘤。移植术中，钳夹髂外动脉时发生动脉夹层，需进行血管重建和肾动脉再吻合。术后患者出现持续性尿漏，由膀胱破裂和输尿管并发症引起，需多次手术修复。术后第62天，随访脑部MRI意外发现左前 cerebral动脉区域亚急性梗塞。鉴于患者广泛的血管病史及其女儿有烟雾病家族史，进行基因检测，证实RNF213 p.R4810K杂合突变。
结论
此病例是罕见的肾移植并发症报告，包括术中髂动脉夹层和术后脑梗塞，患者携带RNF213突变。研究结果突显了RNF213相关的全身血管脆弱性，强调了对高风险移植候选者进行仔细的术前评估、家族史评估和定制化手术策略的重要性。
病例报告
一名61岁男性因常染色体显性多囊肾病(ADPKD)导致终末期肾病，已接受17年维持性血液透析治疗。14年前，发现左侧大脑中动脉动脉瘤，此后每年通过磁共振成像进行随访。移植前6年，因心绞痛接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。随后，患者发生急性心肌梗塞并伴有心脏骤停和外周动脉闭塞，需接受主动脉内球囊反搏支持。此期间还发生脑梗塞，但未遗留神经功能缺损。总计，患者接受了6次PCI治疗进行性冠状动脉疾病。
患者接受死亡供体肾移植，移植物植入右侧髂窝。术前三维计算机断层扫描(CT)血管造影显示右侧髂外动脉无明显钙化，因此选择该血管作为吻合部位(图1)。
血管吻合过程中，近端髂外动脉使用Fogarty钳夹，远端使用V. Mueller Glover Bulldog钳夹。创建6mm动脉切口后，进行端侧肾动脉吻合。松开钳夹后，髂外动脉和肾动脉均未检测到搏动，怀疑发生动脉夹层。拆除吻合口后检查，确认髂外动脉发生夹层。
在维持原位移植物灌注的同时，通过肾动脉灌注冷盐水，并在确认静脉引流充分后暂时钳夹肾静脉(图2)。切除髂外动脉夹层段，随后在健康动脉段之间进行端端吻合。然后创建新的6mm动脉切口，成功重新吻合肾动脉。确认肾动脉和右股动脉均有充足血流恢复。
随后进行输尿管再植术。由于膀胱严重收缩，生理盐水充盈时发生术中膀胱破裂。修复缺损后，采用Lich-Gregoir技术完成输尿管膀胱吻合术，并放置双J支架。
术后第3天，盆腔引流管观察到尿液渗漏(图3)。术后第9天，将JJ支架更换为单J支架；然而，尿液渗漏持续存在。术后第18天，进行输尿管-输尿管再吻合术，并插入新的JJ支架。术中再次发现膀胱瘘，进行了外科修复。此后，尿液渗漏得以解决。
术后第62天，为监测已知脑动脉瘤而进行的随访脑部MRI意外发现左前 cerebral动脉区域亚急性梗塞(图4)。尽管患者无症状，但其广泛的血管事件史及其女儿的烟雾病家族史促使怀疑潜在的遗传性血管病变。基因检测证实RNF213 p.R4810K杂合突变。总体临床过程总结见图5。
移植术后3年，患者移植物功能稳定(血清肌酐1.5 mg/dL)，无肾积水、冠状动脉事件复发或脑血管疾病进展。
讨论
本病例展示了在潜在RNF213变异相关全身血管病变患者中进行肾移植的临床挑战。RNF213 p.R4810K变异在东亚人群中是烟雾病的主要易感基因，越来越多的证据表明该变异也可能与颅外血管受累相关，包括动脉狭窄和夹层。
在本例患者中，多次冠状动脉介入、既往脑梗塞和术中髂外动脉夹层的组合——尽管采用了标准手术技术——可能提示存在潜在的血管脆弱性。值得注意的是，术后亚急性脑梗塞发生在前循环区域，该血管区域既往报道在RNF213 p.R4810K变异携带者中特别易感。
除中枢神经系统外，RNF213变异还与主动脉病变有关。在一组汉族散发性主动脉夹层患者队列中，3.7%的病例发现了RNF213的致病性或可能致病性变异，包括那些没有FBN1、ACTA2或MYH11等其他已知主动脉夹层相关基因突变的患者。这些发现支持RNF213相关全身血管病变的概念，该病变影响多个血管床，包括腹主动脉和肾动脉。基于非增强CT的三维重建术前评估未显示髂外动脉明显钙化，提示仅用传统动脉粥样硬化改变可能无法完全解释本例中动脉夹层的发生。
尽管ADPKD本身与RNF213突变无已知关联，但囊性肾病与遗传性血管脆弱性的共存可能增加了该患者的手术和术后风险。还应注意，该患者有多个血管疾病的已知危险因素，包括长期血液透析、严重动脉粥样硬化、既往心肌梗塞和反复PCI，这些因素可能独立导致本例中观察到的血管并发症。
重要的是，RNF213突变的诊断直到术后基因检测才得以确立，该检测是由脑梗塞的偶然发现和对烟雾病家族史的认识触发的。这凸显了在有不明原因或广泛血管疾病的移植候选者中进行详细家族史评估的重要性。
如果术前已知RNF213突变，可能采用替代策略——如更广泛的血管成像、更轻柔的钳夹技术或考虑替代吻合部位。这些考虑引发了一个问题：对于有多灶性血管疾病的东亚移植候选者，是否应考虑进行RNF213的选择性基因筛查。
结论
本病例是首例报告之一，描述了携带确诊RNF213 p.R4810K变异的患者在肾移植过程中发生术中髂动脉夹层和术后脑梗塞的并发症。认识RNF213相关的全身血管病变对肾移植围手术期风险评估和手术决策至关重要。
伦理声明
本研究按照《赫尔辛基宣言》进行。已获得患者书面知情同意，允许发表此病例报告。移植器官是在自主同意下获取的，非来源于被处决的囚犯。
生成式AI和AI辅助技术声明
在准备本手稿期间，作者使用ChatGPT协助进行英语语言编辑和结构完善。使用此工具后，作者根据需要审查和编辑内容，并对已发表文章的内容承担全部责任。
利益冲突声明
作者声明，他们没有已知的可能影响本论文报告工作的竞争性财务利益或个人关系。
数据可用性
数据将在请求时提供。
【全文结束】
