新的流行病学研究正在挑战长期以来认为心肌梗死是心脏猝死（SCD）主要原因的观点。
研究人员表示，在美国一个大县经尸检确认的心脏猝死病例中，心肌梗死（MI）仅是41%猝死案例的诱因，其中右冠状动脉是最常见的病变血管。这项最近发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上的研究结果，对传统观念提出了质疑。传统观念认为约80%的心脏猝死是由心肌梗死引起的，而这种误解可以追溯到1970年代。
资深研究员、加州大学旧金山分校的Zian Tseng博士向TCTMD表示："我们必须承认心脏猝死的新现实，即60%的病例与心肌梗死无关。如果我们要在预防心脏猝死方面取得进展，我们需要转变这种认知。"
研究人员指出，尽管冠心病治疗领域在过去几十年取得了进展，包括为适合的患者使用一级预防植入式心律转复除颤器（ICDs），但心脏猝死的年发生率仍维持在较高水平，约为每10万人年50至200例。Tseng表示，认为心脏猝死主要由心肌梗死引起的观点源于历史数据，特别是有限数量的被转诊进行尸检的心脏猝死病例，这些数据容易受到转诊偏倚的影响。
他表示："我们曾经认为：让我们确认心肌梗死是否仍然是[心脏猝死]的根本原因。如果不是，我们的努力方向就错了。我们知道心脏猝死率并没有真正大幅下降，所以我们是否还在针对正确的问题？"
在一篇社论中，法国巴黎西岱大学（Paris Cité University）和法国国家健康与医学研究院（INSERM）的Florence Dumas博士和Alain Cariou博士赞扬了这项研究，以及该研究团队发表在《JACC》上的第二篇论文，该论文发现心脏猝死患者中未被诊断出的心脏疾病比例很高。他们表示，这两项研究对心脏猝死的流行病学研究都很重要，并补充说这些发现颠覆了既有的认知。
他们写道："在未经选择的人群中进行的这些研究结果表明，心肌梗死被认为是[负责]的心脏猝死实际比例要低得多，而且相当一部分与非阻塞性冠状动脉疾病和其他非冠状动脉疾病相关，这导致了对心脏猝死流行病学的不同看法。因此，也应努力研究缺血性心脏病以外的心脏疾病的诊断和管理。"
旧金山县的POST SCD研究
世界卫生组织广泛采用的心脏猝死定义是指：症状发作后一小时内（有目击者）或最后一次被发现存活后24小时内（无目击者）发生的突然、意外的死亡，且在没有尸检的情况下假设死因为心脏原因。几年前，研究人员曾表明，40%被归因于心脏猝死的死亡案例实际上并非突然或意外，大约一半的假定心脏猝死案例并非由心律失常引起。
这些新数据上周在"心律2026"（Heart Rhythm 2026）会议上公布，并发表在《JACC》上，数据基于对旧金山县为期12年的持续监测。这个由美国国立卫生研究院（NIH）资助的项目被称为"POST SCD"，是心脏电生理学家与县验尸官之间的合作项目，对所有院外心脏骤停（OHCA）死亡病例进行尸检和病史回顾。
在2011年至2023年期间，共有943例假定的心脏猝死病例接受了全面的尸检，其中62%经尸检确认为心脏猝死，38%可归因于非心脏原因。在583例经尸检确认的心脏猝死中，41%有急性或陈旧性心肌梗死的组织病理学证据且无其他原因，导致心肌梗死被认定为心脏猝死的原因。在237例可归因于心肌梗死的心脏猝死中，90%有冠状动脉疾病的证据，其中95例被确定为急性心肌梗死，119例为陈旧性心肌梗死。剩余10%的心肌梗死相关心脏猝死没有冠状动脉疾病的证据，被归因为非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）。
Tseng表示："我们不仅查看了尸检结果，还检查了组织是否有坏死证据来定义心肌梗死。我们没有仅依赖冠状动脉情况，这使我们发现10%的急性心肌梗死实际上是MINOCA。冠状动脉是干净的。因此，如果你只看冠状动脉，你会漏掉这些病例。"
在可归因于伴有冠状动脉疾病的急性心肌梗死的心脏猝死案例中，右冠状动脉是43%病例的罪犯病变，左前降支占36%，左回旋支占16%，左主干占6%。
Tseng表示："我们最初有点困惑。为什么右冠状动脉是最常见的罪犯血管？然后我们思考了我们定义心脏猝死的方式以及存在幸存者的情况。那些能到达导管室的人，也许他们的病变多在左前降支？那些有右冠状动脉病变的人无法存活到那里。这有点像我们研究的一个大类比：我们正在研究那些从未引起临床关注的病例。"
未检测到的风险负担巨大
在另一项研究中，同样在HRS会议上公布并发表在《JACC》上，POST SCD研究人员发现，很大一部分心律失常性心脏猝死发生在未被诊断出心脏疾病的患者身上。
研究人员使用相同的943例假定心脏猝死病例数据源，确定了877例至少有一次医疗就诊记录的病例。其中，58%有经尸检确认的由心律失常引起的心脏猝死，这意味着他们可能本可以通过植入式心律转复除颤器（ICD）或自动体外除颤器（AED）获救。
在513例心律失常性死亡中，32%的病例有记录在案的心脏猝死临床风险因素，如左心室射血分数（LVEF）≤35%、心力衰竭、既往心肌梗死或晕厥。其余三分之二的心律失常性死亡发生在没有记录风险因素的人群中。然而，尸检显示，其中31%的人有隐匿性心肌梗死或隐匿性扩张型心肌病。在归因于心律失常原因但没有记录心脏猝死风险因素的死亡中，剩余的36%显示出心脏病理迹象，如与创伤对照组相比，左心室直径增大或冠状动脉疾病负担更高。
Tseng表示，这些结果凸显了"社区中存在显著的未检测到的风险负担。三分之二有因心律失常突然死亡风险的人患有未检测到的严重疾病、未检测到的风险因素，因此我们需要在筛查方面做得更好。"
Tseng表示，他们计划利用这些数据研究是否能够识别潜在病理的预测指标，以找到心脏猝死高风险人群。例如，处于扩张型心肌病早期阶段的患者可以转诊给心力衰竭专科医生，以确保他们接受指南指导的药物治疗（GDMT）。冠状动脉疾病负担较高的患者可以接受GDMT治疗和/或转诊进行潜在的血运重建。
他表示："这并不意味着每个人都需要植入式心律转复除颤器。如果我们能够更精确地针对潜在风险人群，我们可能能够将他们与早期预防措施联系起来。"
在他们的社论中，Dumas和Cariou指出，检测心脏猝死风险患者仍然具有挑战性。他们表示，这些新数据显示，广泛使用的风险标志物，如隐匿性心肌梗死、扩张型心肌病或其他心脏病理迹象，在三分之二因致命性心律失常而突然死亡的个体中被遗漏，这对当前的预防策略提出了挑战。
社论作者总结道："通过揭示这些无声的心律失常性死亡中有一半经尸检发现有隐匿性心肌梗死或扩张型心肌病（其余仍患有其他心脏病），他们重申了改善隐匿性心血管疾病检测在预防心脏猝死中的关键重要性。"
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