在美国，一小部分但稳步增长的患者群体在经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后需要再次干预。新的Medicare数据显示，与再次TAVI相比，外科移除术与更好的长期生存率相关。
在2011年11月至2024年9月期间接受TAVI的4,000多名患者中，总体再干预率为2.3%。尽管TAVI移除术的30天死亡率高于再次TAVI（15.3% vs 4.9%），但在六年的未调整生存曲线中，从1.8年开始，移除术显示出显著的生存优势，即使排除了心内膜炎患者，这种优势依然成立（P < 0.001）。
研究人员表示，这些发现应该为那些因先前证据显示结果不佳而犹豫不决的外科医生描绘出一幅更为乐观的画面。
密歇根大学安娜堡分校的Shinichi Fukuhara博士在纽约心脏瓣膜2025会议上展示了这一成果。他对TCTMD表示，现在心脏外科学会有责任“展示我们确实正在改善结果”，但他补充说，心脏病专家应该更多地教育考虑TAVI的患者关于未来可能需要再干预的可能性。“我们在密歇根大学已经进行了160多例TAVR移除术，[而且]每个人都说：‘没人告诉过我TAVR之后可能需要开胸手术。’”
在会议讨论这些发现时，德国莱比锡大学的心脏外科医生Michael Borger博士表示，应该做更多的工作来研究哪些患者可能面临更高的再干预风险，但很明显，“这些患者出于某种原因对TAVR存在某种敌对情况。”
他指出，这可能是解剖结构的问题，例如双叶瓣的存在，但患者的经历已经表明TAVI对他们无效。“因此，我认为如果我们在一个已经不利的情况下增加更多的不利因素，我们不会获得良好的长期结果，”Borger说道，这里指的是再次手术。
Medicare数据
分析包括4,443名接受TAVI并随后接受再次TAVI（n = 2,553）或TAVI移除（n = 1,890）的Medicare受益人。与移除术相比，再次TAVI患者年龄更大、更多为女性、更虚弱并且有更多的合并症。心内膜炎在TAVI移除组中更为常见（27.6% vs 2.4%；P < 0.001）。
与接受再次TAVI的患者相比，接受设备移除的患者再干预的时间明显更短（大约3年对比12个月）。Fukuhara解释说，这是因为再次TAVI病例“大多是因为退化”，而TAVI移除则是由心内膜炎、瓣周漏以及退化的混合原因引起的。
在对每组1,584名患者的倾向评分匹配分析中，TAVI移除组的生存率高于再次TAVI组，生存曲线在1.8年处交叉（P < 0.001）。此外，TAVI移除的风险在7个月时低于再次TAVI（HR 0.86；95% CI 0.77-0.97）。
当按年龄分层时，移除术在65至70岁人群中相较于再次TAVI具有显著的生存优势（从1.3年开始；P = 0.011），但在70至80岁或大于80岁的患者中未见生存益处。
最后，与再次TAVI相比，接受TAVI移除的患者中需要第二次再干预的比例更少（6.2% vs 31.2%；P = 0.01）。
对于选择进行TAVR的年轻患者来说，这是一个令人鼓舞的安全保障。Shinichi Fukuhara
Fukuhara承认目前“认为TAVR移除与非常糟糕的结果相关”的观念，甚至承认他们对生存发现感到惊讶，“比我想象的好得多。”然而，他强调，移除术和再次TAVI并不是“相互排斥”的程序。“我们应该根据患者特征明智地选择最适合患者的方案。”
Fukuhara还表示，及时性也至关重要。“在TAVR移除后表现不佳的患者通常[是那些]等待又等待的人，[他们]探索了一些其他非手术选项，最终导致肾衰竭和心衰。这些人表现不佳。所以我认为，及时进行TAVR移除手术将带来优异的结果。”
有偏见但仍相关
洛杉矶Cedars-Sinai医疗中心Smidt心脏研究所的Michael Bowdish博士在对TCTMD评论这项研究时表示，它“增加了我们在接近被认为可接受手术风险并且之前接受过TAVR的患者时应考虑的数据，基于他们的预期寿命。如果他们是合理的手术候选人，TAVR移除和外科主动脉瓣置换术可能适当。”
Bowdish继续说道，虽然该研究受到影响所有索赔型研究的因素和偏见的限制，包括缺乏关于患者为何需要再干预的数据，“在这个领域的随机对照试验会很具挑战性。”“但这项研究确实增加了证据，表明这样的试验是有益的，因为我们继续理解如何最好地指导患者通过许多长期治疗主动脉瓣疾病的选项。”
如果他们是合理的手术候选人，TAVR移除和外科主动脉瓣置换术可能适当。Michael Bowdish
同样，未参与该研究的圣路易斯华盛顿大学医学院的Tsuyoshi Kaneko博士告诉TCTMD，该分析受到“严重”选择偏差的限制，因为许多预计无法存活手术干预的患者被排除在外。
“他们可能选择经导管疗法，他们可能会存活下来，但一年后他们会死去，这是他们的自然病史，”他说。“我认为有很多这样的患者被纳入其中，并声称手术在那个群体中的优越性可能不是分析这些数据的最佳方法。”
Kaneko还指出了TAVI移除后立即显现出的“陡峭”死亡率曲线。“它只是向你展示了这些程序有多危险，”他说。“这不是一个良性的程序，但我认为那条曲线显示的是，对于TAVR移除特别来说，如果他们能熬过最初的曲线，在最初的30、60天……之后……他们就能挺过去。”
鉴于再次手术的早期结果，这些数据还显示“TAV-in-TAV是一种非常安全的疗法，”他说。
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