实施一项政策变更，要求在安排初次诊所评估之前进行预约调查，可以改善等待时间和就诊率。
摘要
目的： 以往的研究表明，让患者完成可选的预约调查可以增加他们参加预约的可能性。然而，目前尚无文献研究要求预约参与如何影响结果。本研究旨在调查强制性预约调查对患者就诊率和等待时间的影响，并为实施数据驱动的政策变更提供指导。
研究设计： 本研究考察了在实施要求新患者在预约前完成预约调查的政策变更前后一年的就诊率和等待时间。使用同质性卡方检验确定政策变更前后就诊率的变化，并使用独立样本t检验检查等待时间的变化。
方法： 本研究审查了275名在大型医院跨学科慢性疼痛管理诊所进行初诊的青少年患者的病历。通过回顾性病历审查来确定患者就诊率和等待时间的变化。
结果： 结果显示，在政策变更后，患者就诊率从78.8%提高到86.1%，平均等待时间比政策变更前减少了55.2%。
结论： 本研究结果提供了证据，表明要求患者在预约前完成预约调查显著提高了儿科疼痛诊所的就诊率并减少了等待时间。医疗服务提供者在实施此类政策变更时应平衡其益处与潜在限制，如限制获得护理的机会。本研究还为在医疗保健环境中实施数据驱动的政策变更提供了实用指导。
患者错过 预约的情况在不同专科的医疗提供者中都会造成问题。当患者未能出席预约时，会负面影响临床生产力、计费时间、收入生成、医患关系、等待时间和患者满意度。已经提出了各种策略来解决患者缺席和长时间等待的问题。诊所和医疗机构通常使用不同的预约提醒形式，例如信件、电话、短信提醒和电子邮件。这些提醒系统虽然有效，但改善就诊率的效果并不总是持久的。
最近的一项研究调查了使用可选预约调查以增加患者在外科疼痛诊所初诊中的就诊率。该研究利用了心理学中的“脚进门”技术，即如果患者同意一个小请求（例如完成预约调查），他们更有可能同意更大的要求（例如出席预约）。研究人员比较了诊所实施预约调查前后一年的就诊率数据。尽管总体就诊率仅略有增加（从73.7%到75.6%），但进一步分析显示，完成预约调查的患者中有97.2%出席了预约，而未完成预约调查的患者中只有36.2%出席了预约。
这些结果表明，使用可选预约调查不足以提高整体诊所就诊率，因为这仍然包括未完成调查且可能不会出席预约的患者。相反，政策可能需要利用完成预约调查的高出席率，要求新患者在被安排预约前完成预约调查。
目的/目标
目前的研究据我们所知是首次评估实施强制性预约调查可能如何影响诊所利用率和获得护理的机会。我们的目的是了解这一政策变更如何影响在慢性疼痛管理诊所接受评估的青少年的就诊率和获得护理的机会。我们假设，要求患者在预约前完成预约调查将（1）增加患者就诊率，（2）减少患者等待时间。
方法
设置
这项研究在佛罗里达州圣彼得堡约翰霍普金斯儿童医院的一个跨学科儿科慢性疼痛管理诊所进行。该诊所每周安排3-5个新患者名额，每次预约分配2小时。患者通常因持续超过3个月的慢性疼痛相关问题转诊至该诊所，包括幼年纤维肌痛、放大性肌肉骨骼疼痛、慢性头痛等广泛性疼痛问题。在初步评估期间，由麻醉师、物理治疗师和心理医生组成的多学科团队对患者的疼痛史、心理社会功能和日常生活限制进行全面评估。团队还提供个性化的教育和治疗建议。该研究获得了约翰霍普金斯儿童医院机构审查委员会的伦理批准。
参与者
患者被安排在跨学科慢性疼痛管理诊所进行初诊。研究人员在实施要求患者完成预约调查才能安排预约的政策变更前后一年内，审查了患者的就诊率和等待时间。排除了不讲英语（n=8）、来自国际或外州地点（n=6）或由提供者或管理部门取消会诊（n=4）的患者。
测量
就诊率。就诊率定义为按计划出席初诊预约的患者百分比。如果患者错过了他们的预定预约，则视为未出席。当天取消也被记录为未出席，因为它们阻止提供者在此预定时间内看其他患者。
等待名单。等待名单指的是患者等待诊所预约的时间长度。这个变量是通过计算患者被联系安排初次预约日期与实际预约日期之间的天数来计算的。
预约调查。预约调查包含大约40个问题，涵盖开放式和封闭式问题，针对患者及其照顾者。这些问题涵盖了疼痛史、医疗背景、疼痛对日常生活的影晌、对疼痛的看法以及情绪。该调查托管在Qualtrics平台上，可以通过智能手机或电脑完成。来自调查平台的数据表明，参与者完成调查的中位时间为26分钟（范围为7-71分钟）。
程序
回顾性病历审查了每位患者的预约出席情况和等待时间。我们分析了在实施新政策要求患者在初次诊所访问前完成预约调查前后的各一年内的患者预约情况。
一旦患者被转介到疼痛诊所，诊所的一名护士协调员会打电话给家庭，告知他们转介事宜。协调员获取他们的电子邮件地址并发送预约调查链接。在政策实施后，新的家庭会在电话中收到额外的口头提示，告知他们在完成调查之前无法安排预约。护士协调员通过Qualtrics监控新的调查响应。一旦收到响应，转介会被录入组织的电子健康记录系统，并输入预约指令。转介被放入工作队列中，然后打电话给患者安排初次预约。如果家庭没有完成调查，他们将在两周、30天和四个月后收到提醒电话。如果没有在12个月内收到回复，转介将被发送到一个延迟队列中，以便在家庭回电时访问和检索。
数据分析
从参与者的电子健康记录中提取人口统计数据。总体描述及根据政策变更前后的数据，年龄用均值和标准差表示，性别和种族用数量和百分比表示。
第一个假设通过比较政策变更前一年的强制性预约调查就诊率数据与政策变更后一年的数据来进行测试。这些分类变量被统计并表示为数量和百分比。使用卡方同质性检验来确定政策变更前后就诊率是否存在显著差异。进行了逻辑回归分析，以在控制性别和种族等人口因素的情况下，检查政策变更对就诊率的影响。分析以顺序块格式进行。模型1仅包括政策变更变量；模型2添加了性别作为预测因子；模型3使用虚拟编码将种族作为分类变量纳入，包括拉丁裔、黑人和亚裔参与者；模型4包括交互项以评估性别对种族的潜在调节效应。检查回归系数以识别就诊率的重要预测因子，并使用Nagelkerke R²评估总体模型拟合度，使用Hosmer-Lemeshow检验评估模型充分性。
第二个假设通过比较政策变更前一年的强制性预约调查等待时间与政策变更后一年的数据来进行测试。连续变量总结为均值和标准误。使用偏差校正和加速（BCa）自助法从1000个样本中进行独立样本t检验，并使用Levene检验方差齐性，以确定政策变更前后组之间等待时间是否存在统计学显著差异。计算Cohen d以确定效应大小。
统计检验为双侧，显著性水平为0.05。所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics 28（IBM）进行。
结果
审查了275名患者的记录，以评估政策变更前后的患者特征（表1）。政策变更前有一年有168个患者名额，政策变更后一年有125个患者名额；然而，分别基于我们的排除标准排除了8名和10名患者。所有预约均由患者及其照顾者共同出席。患者的平均（SD）年龄为14.7（2.8）岁；年龄范围从5岁到21岁。大多数患者为女性（76.4%）和白人（79.3%）。政策变更前后的年龄、性别或种族分布没有统计学上的显著差异。
就诊率
总体患者就诊率从政策变更前的78.8%（126/160）增加到政策变更后的86.1%（99/115）。这些数据显示，在政策变更前发生了34例患者未出席（21.3%），政策变更后发生了16例未出席（13.9%）。进行了一次卡方同质性检验，以检查两个研究期间的就诊率差异。基于政策的实施，比例没有显著差异（n=275；χ21 = 2.05；P = .15）。
为了进一步评估可能影响未出席的因素，进行了独立样本t检验，以比较政策变更前后的年龄，结果显示没有显著差异（t48 = 1.42；P = .16）。此外，卡方检验显示性别（n=50；χ21 = 0.12；P = .49）或种族（n=50；χ21 = 5.87；P = .88）分布与政策变更期之间没有显著关联（表2）。
进行了逻辑回归分析，以在控制人口因素的情况下检查政策变更对就诊率的影响。逻辑回归的第一个区块仅包括政策变更变量，结果显示政策变更后就诊率没有显著变化（χ21 = 2.48；P = .12）。在第二个区块中，加入了性别。综合检验未显示模型拟合度显著改进（χ21 = 0.76；P = .38），仅解释了1.9%的变异（Nagelkerke R2 = 0.02）。
在第三个区块中加入了种族，导致总体模型具有统计显著性（χ25 = 22.62；P < .001），并解释了12.9%的就诊率变异（Nagelkerke R2 = 0.13）。Hosmer-Lemeshow检验显示模型适配良好（χ25 = 3.2；P = .67）。在这个模型中，与白人患者相比，拉丁裔患者出席预约的几率显著降低，减少了88%（OR，0.12；P < .001）。同样，黑人患者比白人患者少63%的几率出席预约（OR，0.37；P = .04）。在这个模型中，没有观察到与性别相关的显著差异。在最终模型中，增加了种族与性别的交互项，但并未改进模型（χ23 = 3.1；P = .37）。尽管没有发现显著的交互作用，但拉丁裔患者的低就诊率仍然显著（OR，0.02；P = .02）。回归分析总结见表3。
等待时间
运行了一个带有1000个样本的BCa自助法的独立样本t检验，以比较政策变更前组与政策变更后组的预约等待时间（以天为单位）作为因变量。Levine方差齐性检验显著，因此假设方差不相等。政策变更前组（n=160）的等待天数（均值[SE]，70.0 [3.46]）多于政策变更后组（n=115；均值[SE]，30.2 [1.85]）。这一39.71天的差异是显著的（BCa 95% CI，32.02-47.30；t236.04 = 10.13；P < .001），代表了较大的效应（d = 1.11）和患者等待时间减少了55.2%。
讨论
本研究考察了在慢性疼痛诊所实施一项新政策，要求患者在初次预约前完成预约调查的影响。研究了该政策变更对患者就诊率和等待时间的影响。尽管总体就诊率在政策变更后从约79%提高到86%，但这一增长并没有统计学意义，这可能是由于天花板效应。逻辑回归分析控制了性别、种族及其交互作用，结果显示，与白人患者相比，拉丁裔和黑人患者出席预约的几率显著较低。这些发现表明，尽管政策变更可能对总体就诊率有所贡献，但它并没有使所有人群平等受益。值得注意的是，政策变更后安排的拉丁裔和黑人患者比例较低，尽管这一差异没有统计学意义。回归可能受到拉丁裔和黑人患者小样本量的影响，这限制了对这些发现的解释。尽管尚不清楚为什么政策变更后较少的拉丁裔和黑人患者出席预约，但这些结果强调了提供者需要意识到潜在的差异，并灵活制定政策，确保政策变更不会无意中对少数族裔群体造成障碍，从而限制其获得护理的机会。
研究还发现，政策变更显著减少了患者在被看到之前的等待时间，这是一个有意义的发现，因为获得护理和减少等待时间是提供者和机构的重要指标。先前的研究表明，长等待时间可能导致因冲突义务、忘记预约日期或患者临床状况变化而导致的缺席。通过减少等待时间，这些障碍可能会得到缓解。此外，当前研究的结果表明，政策变更可能有助于防止那些不太可能出席预约的家庭被安排，这可能导致较少的空缺患者名额，并减少了更有动力家庭的等待时间。未来的研究需要确定患者不出席预约的具体原因。先前的研究确定了一些常见的缺席原因，如健忘、突发疾病、工作或学校冲突、交通问题、不再需要预约或患者寻求其他服务。提供者在解释本研究结果或评估自身实践中的潜在变化时应考虑这些因素。
局限性
该研究是在一个儿科疼痛诊所进行的，只关注新患者的预约。在其他情况下，如不同的临床学科或环境，或应用于随访预约时，结果可能会有所不同。虽然在其他环境中评估预约调查的影响可能有助于推广研究结果，但提供者在应用此策略时应谨慎。强制性预约调查在紧急情况下或对于需要频繁随访的患者是不合适的。
由于样本中种族和性别分布不均，本研究结果应谨慎解读。参加儿科慢性疼痛诊所（如本研究中的诊所）的患者大多是白人女性青少年。在本样本中，绝大多数患者是白人（n=218），而每个其他种族群体的患者不到30人。这种差异可能会在回归分析中引入偏差，可能影响种族相关发现的解释或掩盖较小人口群体中就诊率的重要差异。未来的研究应探索政策变更对特定种族群体的影响，确保有足够的样本量以最小化偏差并准确捕捉他们如何受到影响。
在解释结果时还应考虑本研究的时间。在研究期间（2020年12月至2022年12月），出勤率可能受到了COVID-19大流行的影响。家庭对COVID-19感染的担忧可能影响了他们参加多学科预约的意愿。尽管COVID-19可能是一个时间混杂因素，但本研究第一年的出勤率与我们在大流行前在该诊所进行的先前研究中观察到的结果一致。此外，没有家庭报告说出勤或调查完成受到与COVID-19相关的担忧的影响。
此外，研究团队调查了为什么政策变更后一年内就诊的患者总数明显低于政策变更前一年。发现在政策变更后的一年里，由于提供者可用性的变化，总体上可供新患者预约的诊所名额较少。这些信息可能强化了我们的发现的重要性，因为在政策变更后一年内预约机会较少的情况下，我们应该经历了更长的等待时间。
在考虑政策变更时，提供者必须考虑缺乏灵活性可能危及医疗保健公平。一些患者可能太忙而无法完成调查，没有互联网接入来完成调查，或者不愿意在线回答问题，或者对此任务兴趣不大。事实上，这些担忧可能在当前研究中阻止了一些患者被安排，尽管我们无法评估这一假设。如果提供者计划要求强制性调查，他们需要首先与患者沟通以确定障碍，并愿意做出例外，以确保这些担忧不会限制获得护理的机会。当前研究无法确定与未完成所需预约调查相关的因素。在这家疼痛诊所，非完成调查有时反映了家庭不愿意遵循长期、困难或耗时的治疗建议，这是慢性疼痛管理所固有的。然而，还需要进一步研究以确定阻碍预约调查完成的其他障碍。
启示
研究结果表明，要求预约调查可以减少儿科疼痛诊所的等待时间，从而更好地获得护理并更有效地利用临床资源。在可能的情况下，进行试验研究可以帮助确定类似的方法或政策变更是否会在其他临床场景中产生相似的结果。提供者随后可以与其组织的管理层合作，考虑在安排预约前要求预约调查。提供者应灵活应对，并在实施政策时作出例外，以确保不会创造获得护理的障碍。例如，在线调查可能对家中没有互联网接入的人、非英语使用者或盲人等残疾人士构成挑战。提供者应与这些患者及其护理人员合作，确保调查要求不会妨碍他们获得医疗服务。提供者还应考虑调查问题是否可能带来法律后果。例如，他们可能会选择排除有关自杀、自残或非法活动的问题，或仔细考虑如何处理这些问题的回答，以满足其领域的法律要求和道德义务。
结论
预约调查可以积极影响新患者预约的就诊率和等待时间，特别是在安排预约前要求完成时。提供者可以考虑要求预约调查，以利用更有可能出席预约的患者，从而提高就诊率和缩短等待时间。如果考虑这种政策变更，提供者应仔细考虑它如何影响其所服务的人群，以确保不会限制获得护理的机会。即使一般政策变更为要求预约调查，提供者也应考虑例外情况，并帮助那些无法合理完成调查的患者。在与组织管理层讨论新政策时，重要的是要展示支持政策变更的数据，并考虑从试行期开始以支持这些举措。持续的数据监测和适应程序的意愿是必要的，以满足患者不断变化的需求。
(全文结束)
