对于需要进行瓣中瓣(ViV)经导管手术治疗主动脉生物瓣膜失效的患者，抗血小板治疗的选择对1年时的主要缺血和出血结局影响甚微，尽管新的数据显示双联抗血小板治疗(DAPT)可能降低中风风险。
在这项来自意大利的278名患者的非随机研究中，与单联抗血小板治疗(SAPT)相比，DAPT的使用导致更多轻微出血(VARC 3型1级)，但两种治疗方案在重大出血方面没有差异。
该研究的作者、意大利博洛尼亚大学医院医疗中心(RCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna)的Francesco Bendandi博士指出，尽管基于POPULAR TAVI试验中观察到的出血风险增加和缺血结局无获益，指南推荐使用SAPT而非DAPT，但由于缺乏针对这一人群的研究，ViV TAVI术后最佳治疗方案仍不明确。
Bendandi及其同事在近期发表于《JACC：心血管介入》(JACC: Cardiovascular Interventions)杂志的论文中写道："理论上，更强效的抗血栓治疗可能预防由瓣膜血栓形成引起的栓塞事件，特别是在植入后早期，此时装置内皮化尚未完成。"
在ViV TAVI术后接受DAPT治疗的患者中，1年时的中风发生率为0.6%，而接受SAPT治疗的患者为4.6%(P=0.031)。SAPT组的5例中风中，2例发生在手术当天，另外2例分别发生在第16天、第217天和第303天。在DAPT组中，唯一的1例中风发生在第27天。
Bendandi及其同事还进行了敏感性分析，排除了SAPT组的两例围手术期中风，以考虑这些可能由手术中栓塞引起的情况。排除后，DAPT组和SAPT组在1年时的中风发生率分别为0.6%和2.7%(P=0.152)。
TCTMD网站就此采访了德克萨斯州休斯顿卫理公会DeBakey心脏与血管中心(Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center)的Michael Reardon博士，他表示，关于ViV TAVI术后患者的抗血小板选择，除了随机对照试验已证明的最佳方案外，相关数据并不多。
他说："到目前为止，共识似乎是，如果你添加口服抗凝药物，出血会增加但并无益处。从未有人证明添加第二种抗血小板药物会有任何实质性差异。"
Reardon指出，DAPT在该研究中对心血管死亡、中风和心肌梗死这一主要结局无影响，这并不让人相信DAPT在这一人群中是必需的，而敏感性分析的结果进一步支持了这一观点。
他补充道："对我来说，这基本上是一项阴性试验，最多只是产生假设，不太可能改变临床实践。"
早期瓣膜退化的迹象
该研究纳入了2008年1月至2023年7月期间在意大利10个中心接受ViV TAVI治疗后使用DAPT(n=165)或SAPT(n=113)的患者。DAPT组患者年龄略大，更可能患有高血压、阻塞性冠状动脉疾病，并且根据STS评分手术风险更高。DAPT组和SAPT组在失效的外科或经导管生物瓣膜类型或失效机制方面无重大差异。该试验包含了欧洲可用的十多种TAVI装置——包括自膨胀式和球囊扩张式生物瓣膜。
1年时主要不良心脏和脑血管事件(MACCE)的发生率在DAPT组为5.6%，在SAPT组为7.5%(P=0.572)。除中风外，其他各单项临床终点在两组间也相似。
ViV TAVI术后1年结局
| DAPT | SAPT | P值 | |
|---|---|---|---|
| 任何死亡 | 5.6% | 3.6% | 0.467 |
| 心血管死亡 | 3.7% | 2.8% | 0.660 |
| 心肌梗死 | 1.9% | 1.0% | 0.524 |
| 重大出血 | 3.7% | 2.7% | 0.647 |
| 轻微出血 | 6.2% | 1.0% | 0.029 |
| 净不良临床事件 | 9.1% | 8.0% | 0.728 |
| 临床瓣膜血栓形成 | 0 | 2.1% | 0.079 |
| 中/重度瓣膜退化 | 1.9% | 6.0% | 0.161 |
尽管临床终点无差异，Bendandi及其同事表示DAPT在这一患者群体中可能仍有作用，并指出其可接受的风险特征，包括与SAPT相比重大出血(VARC 3型2-4级)无差异，这与POPULAR TAVI研究结果一致。
虽然试验中的数字较小，但该研究小组表示，SAPT组1年时早期瓣膜退化的绝对发生率更高可能是一个相关观察结果，再加上SAPT患者观察到的平均跨瓣压力梯度有小幅但显著的增加，而在DAPT患者中未观察到这一现象。
他们写道："尽管我们的研究不能下结论，但早期退化瓣膜的高数量证实瓣中瓣患者代表了一个更容易发生此事件的人群，而SAPT治疗患者中显著的压力梯度增加表明亚临床瓣膜血栓形成可能是潜在机制。然而，需要通过CT扫描对亚临床血栓形成进行系统评估来验证这一假设。"
据Reardon称，还需要通过随机试验来获得更清晰的结论。这将解决ViV TAVI术后如何选择抗血小板方案的遗留问题，而这个问题在本研究中并未考虑。
他说："如果瓣膜上有更多钙化，可能会影响医生决定比其他接受此手术的患者更积极地治疗。因此，如果他们在两者之间做出有意识的选择，那就是一种治疗前偏倚，无法通过倾向性匹配消除。"
Reardon补充说，该研究中的另一个混杂因素是外科生物瓣膜和经导管生物瓣膜失效患者的混合——基于初始治疗适应症，这两个群体可能非常不同。
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