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米歇尔·L·奥多诺霍医学博士、公共卫生硕士： 我是米歇尔·奥多诺霍医生，为Medscape报道。今天与我一同讨论的是拉奥·V·苏尼尔医生，他是纽约大学格罗斯曼医学院医学教授、纽约大学朗格尼健康系统心脏病学部介入心脏病学主任。重要的是，他也是最新发布的2025年急性冠脉综合征指南主席。我担任副主席，很荣幸能与您合作。让我们为那些可能没有时间深入研究但对关键要点和下一步措施感兴趣的读者分解一下这些指南。
I型心肌梗死焦点
拉奥·V·苏尼尔医学博士： 与您合作也很愉快，米歇尔。我们拥有一个出色的团队，多家学会共同参与了这份指南的制定。我认为关于文件本身，我们应该提两点：首先，我们真正聚焦于I型心肌梗死。众所周知，心肌梗死通用定义包含其他类型心肌梗死及病因，如自发性冠状动脉夹层或非阻塞性冠状动脉心肌梗死。我们选择不对此发表评论，因其内容已在《胸痛指南》中详述，因此我们严格专注于I型心肌梗死。其次，我们认为首次将ST段抬高型心肌梗死与非ST段抬高型心肌梗死合并讨论，表面看非常合理——药物治疗和部分介入策略存在重叠——但这确实给文件布局带来挑战。
奥多诺霍： 确实，某些疗法在STEMI领域或非ST段抬高型ACS领域的证据强度可能不同。此外，由于指南已逾10年未更新，需涵盖内容量巨大。
拉奥： 心脏病学领域拥有大量随机试验是幸事，但这也使制定既全面又便于临床医生应用于床边的文件面临巨大挑战。必须赞扬编写委员会及美国心脏病学会与美国心脏协会工作人员，我认为本文件极具实用性。
奥多诺霍： 让我们从冠状动脉内成像开始。作为介入心脏病学家，您知道相关建议广受好评。具体建议是什么？
拉奥： 我们对在"复杂病例"中使用血管内超声或光学相干断层成像指导冠状动脉介入治疗给出I类推荐。这源于自《血运重建指南》未予I类推荐后，多项随机试验已特别纳入复杂冠状动脉介入治疗。需说明我们的证据纳入原则：严格避免超出随机试验证据的推断。虽有批评认为应普遍应用冠状动脉内成像，但临床获益仅在包含复杂病例的试验中得到证实，故采用此措辞。
循环支持
奥多诺霍： 心源性休克患者机械循环支持的新建议如何？
拉奥： 这是重要讨论点。既往机械循环支持未获强烈推荐（此为所有机械循环支持设备的统称）。自上版指南发布后，心源性休克领域新增IABP-SHOCK II等试验，显示常规使用主动脉内球囊反搏无获益（"常规"即该试验所研究场景）。然而，去年发布的DanGer Shock试验将心源性休克患者随机分配至微型轴流泵（即Impella）或常规治疗，主要终点为180天死亡率，结果显示接受微型轴流泵治疗者死亡率显著降低。我们给出IIa类推荐。或有人疑惑：既降低死亡率为何非I类？因该设备为大孔径血管装置，患者面临血管并发症与出血风险。关键在于风险获益平衡——确有获益但伴随风险，故IIa类推荐恰当。
更严格的LDL-C目标值
奥多诺霍： 降脂治疗方面，欧洲指南此前对低密度脂蛋白胆固醇目标值更激进。最新ACS指南如何定位？
拉奥： 您在此领域引领前沿。学界共识认为"越低越好"，我们强烈建议经最佳治疗或最大耐受剂量他汀后低密度脂蛋白胆固醇仍达70mg/dL者，添加其他药物进一步降低脂质水平。您认为指南中降脂建议表述是否恰当？
奥多诺霍： 证据确凿支持"越低越好"。我们多次分析未发现继续降低不再产生效益的"基线"。多数试验证实：低密度脂蛋白胆固醇越低，主要不良心血管事件风险越低，且无明确安全风险。现对55-70mg/dL区间患者强化降脂治疗给出IIa类推荐：所有患者启用高强度他汀或最大耐受剂量他汀，同时早期启动额外治疗（无需先加依折麦布）。具体取决于需实现的降幅——当前可选非他汀疗法包括PCSK9抑制剂、贝派地酸和英克司兰，其获益均与低密度脂蛋白胆固醇降幅成正比。
缩短双联抗血小板治疗
拉奥： 需强调此建议针对已明确高事件风险的ACS患者。积极二级预防至关重要。您对指南中抗血小板治疗建议有何见解？
奥多诺霍： 启动治疗时，替格瑞洛/普拉格雷适用于多数患者。关于普拉格雷与替格瑞洛的讨论持续存在——有证据支持普拉格雷或可改善结局，但需更多证据佐证。两者均为首选方案，无法耐受者改用氯吡格雷。双联抗血小板治疗时程是核心挑战：仍默认推荐12个月，但新增替格瑞洛单药治疗I类推荐——1至3个月后停用阿司匹林可显著降低出血风险。现有试验证实：停用阿司匹林后继续替格瑞洛单药治疗，主要不良心脏事件风险未见明显上升，故无实质代价。氯吡格雷单药治疗结论未定，因至少一项试验提示潜在危害，故推荐强度较弱。
拉奥： 指南发布后有关"仅6个月治疗"的I类推荐讨论颇多。需重申：针对ACS患者，部分试验表明缩短双联抗血小板治疗可能增加主要不良心脏事件。故基础策略仍定为12个月。未来研究方向包括心肌梗死相关心包炎治疗，以及急性冠脉综合征患者转为慢性冠脉综合征的时点界定。本文件虽当前有效，但鉴于领域发展速度，预计数年内需更新。
奥多诺霍： 完全同意。感谢您共同解读这些内容，相信对临床医生提炼核心信息大有裨益。
为Medscape报道，我是米歇尔·奥多诺霍医生。
米歇尔·奥多诺霍是布莱根妇女医院心脏病学家、TIMI研究小组高级研究员及哈佛医学院医学副教授。作为循证医学坚定倡导者，她热衷探讨医学文献。这位加拿大人喜爱与家人户外活动，但坦言从未滑过冰鞋。
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