根据COBRRA试验结果，急性静脉血栓栓塞症（VTE）患者使用阿哌沙班（Eliquis；百时美施贵宝）治疗3个月后，临床相关出血发生率比使用利伐沙班（Xarelto；拜耳/杨森）的患者降低一半以上。这种出血风险的降低并未以牺牲疗效为代价，包括复发性VTE的风险。
该研究结果发表于2026年3月12/19日出版的《新英格兰医学杂志》，表明在多年的不确定性之后，一种直接口服抗凝药（DOAC）相对于另一种具有明确的优势。在32个中心、三个国家随机分组的2700多名患者中，阿哌沙班组主要终点（包括ISTH定义的大出血或临床相关非大出血）发生率为3.3%，而利伐沙班组为7.1%（相对风险0.46；95%置信区间0.33-0.65）。
主要作者、加拿大渥太华大学/渥太华医院的Lana A. Castellucci医生向TCTMD表示：“尽管我们预料到会有出血差异，但我认为没有人预料到差距会如此之大。COBRRA为急性VTE提供了大量有价值的信息，我认为我们所能期望的最好结果已经实现。”
在同一期杂志的社论中，美国卫生科学统一服务大学（马里兰州贝塞斯达）的Lisa K. Moores医生写道，这些结果应促使对当前指南进行审查。“对于许多急性静脉血栓栓塞症患者，抗凝药的选择不再是‘掷硬币’的问题。在降低出血风险且不损害预防复发血栓方面，阿哌沙班是比利伐沙班更安全的一线选择。”
未参与该研究的波士顿布莱根妇女医院的Gregory Piazza医生表示，COBRRA是医学界一直“期待”的试验，有助于指导临床决策。“当然，这并不意味着我们要放弃所有其他选择，因为部分患者可能出于某种原因倾向于另一种药物。但对于我们开始抗凝治疗的一般人群，这类数据至关重要。”
COBRRA发现
试验中，研究人员在2017年12月至2025年1月间，将2760名急性症状性肺栓塞（PE）或近端深静脉血栓（DVT）患者随机分组，分别接受阿哌沙班（n=1345；10mg每日两次，7天后改为5mg每日两次）或利伐沙班（n=1355；15mg每日两次，21天后改为20mg每日一次）。患者平均年龄58.3岁，女性占43.5%。大多数患者（77.3%）为无诱因VTE，15.9%有VTE病史。单纯DVT患者（52.2%）与伴有或不伴有DVT的PE患者（47.8%）比例相当。
阿哌沙班组大出血发生率显著低于利伐沙班组（0.4% vs 2.4%；相对风险0.16；95%置信区间0.06-0.40）。临床相关非大出血也呈现相似模式（2.9% vs 4.9%；相对风险0.59；95%置信区间0.40-0.86）。复发性症状性VTE发生率（1.1% vs 1.0%；相对风险1.08；95%置信区间0.52-2.23）和全因死亡率（0.1% vs 0.3%；相对风险0.25；95%置信区间0.03-2.26）无显著差异。没有死亡归因于出血或复发性VTE。值得注意的是，阿哌沙班组65.7%的患者完全依从处方药物，而利伐沙班组为75.1%。
剂量与普适性
Castellucci表示，以学术方式开展这种头对头比较的部分原因在于，业界可能永远不会资助这样的研究。“多年前，当利伐沙班和阿哌沙班刚获批用于治疗DVT和PE时，这些是刚刚完成的新试验，它们将抗凝药与我们的标准抗凝药华法林进行比较。这些试验提供的信息实际上无法告诉我们两种直接口服抗凝药之间哪个更优。”
Castellucci认为，不同的剂量方案可能在最终结果中发挥了作用。“两个治疗组之间出血事件数量很早就出现分离，利伐沙班组事件更多，而该组的剂量策略不同。”Moores也同意这一观点：“试验数据表明，利伐沙班延长负荷剂量阶段2周是安全结局差异的主要驱动因素。延长的负荷剂量期可能导致更高的出血负担，而未相应增加血栓预防的效果。”
Castellucci认为，对于那些偏好每日一次给药便利性的患者，利伐沙班仍是一种选择。“但总的来说，如果有人在考虑使用直接口服抗凝药治疗急性VTE，阿哌沙班确实显示出更安全的特点，我认为大多数患者会接受阿哌沙班。”此外，她补充道，尽管研究纳入了近90%的白人患者，结果可能仍适用于其他种族。“药物选择的原则在不同种族群体中大致相同。我们会结合每位患者的具体情况、合并用药和出血风险综合考虑。”正在进行的COBRRA-AF试验有望进一步揭示这些药物如何更好地用于心房颤动患者预防卒中。Piazza也希望看到更多关于“患有恶性肿瘤和血栓形成的患者以及他们最佳DOAC管理方案”的研究。“我们已经知道像阿哌沙班这样的DOAC对他们来说是很好的选择，但我们确实可以从其他这类头对头分析中获益。”
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