建立诊断在患者首次就医时往往十分困难。许多疾病，尤其是传染病，最初表现为非特异性症状，这些症状与其他多种疾病的症状重叠。发热、疲劳或疼痛等症状可能有多种不同原因，因此最初无法做出特定诊断。此外，症状可能不典型，或其重要性可能未被充分认识。
另一个原因在于临床实践方法：医生最初会根据症状最可能和最常见的原因进行判断。这种方法符合概率医学原则——即优先考虑更常见的疾病，而将罕见或不寻常的原因视为可能性较低。
此外，许多主要症状与广泛的鉴别诊断相关。特别是在门诊环境中，医生常常必须从大量潜在病因中做出选择，尽管当时可获得的信息有限。关键线索往往仅在后续通过额外的诊断测试、实验室检查结果或症状的时间进展才能显现。
了解一些并非一眼就能轻易识别的疾病。
多发性硬化症通常逐渐发展
多发性硬化症(MS)常常在医学角度期望的时间之后很久才被医生识别。早期诊断非常重要，因为可以迅速启动治疗，从而促进更好的长期治疗效果。
在一项研究中，分析了来自患者登记处的428名MS患者的数据。从首次导致患者就医的症状到最终确诊的平均时间为2个月。然而，当也将最初未被识别为MS的早期症状纳入考虑时，情况则大不相同。在这些情况下，确诊的中位时间超过5年。
延迟诊断的一个关键原因是疾病最初迹象的误判。约40%的研究参与者报告称，他们的症状最初被归因于其他疾病。医生通常首先怀疑其他神经系统疾病、偏头痛甚至心理原因。此类误诊大大延长了确诊之路。
此外，许多受影响者在实际诊断前数年就已经经历过当时未接受医疗评估的症状。超过一半的受访者事后回忆起仅在后来被解释为疾病早期迹象的症状。
幸运的是，这种情况已有所改善：研究数据显示，近年来诊断时间已缩短。可能的原因包括改进的诊断标准以及对MS早期症状认识的提高。
炎症性肠病：肠外症状可能导致误诊
克罗恩病和溃疡性结肠炎等慢性炎症性肠病不再被视为纯粹的肠道疾病。人们日益认识到它们可能影响全身——这一因素也使诊断更加困难。
为调查炎症性肠病中肠外表现的频率，研究人员分析了医学文献数据库中的数据。分析共纳入52项研究，涉及超过35.2万名患者。结果显示，在所有形式的炎症性肠病中，约24%的患者至少有一种此类表现。
当分别考虑个别疾病时，差异显现：溃疡性结肠炎中肠外表现的患病率约为27%，而在克罗恩病中则显著更高，约为35%。
肠外表现最常影响肌肉骨骼系统。关节症状是典型并发症，可能涉及外周关节和脊柱。值得注意的是，某些表现——如轴向关节受累或坏疽性脓皮病（一种罕见但严重的快速进展性溃疡性皮肤病）——在克罗恩病和溃疡性结肠炎中的发生频率相似。
其他相关疾病在克罗恩病中更为常见。这些包括外周关节炎症和结节性红斑，后者是一种以疼痛性结节为特征的炎症性皮肤病，尤其常见于小腿。眼部受累在克罗恩病患者中也比溃疡性结肠炎患者更为常见。
抑郁症——还是系统性红斑狼疮？
系统性红斑狼疮(SLE)是一种免疫系统攻击自身组织并引起慢性炎症的自身免疫性疾病。一种特别严重的并发症是所谓的神经精神性SLE(NPSLE)，其中神经系统受到影响，并可能出现神经和精神症状。
由于NPSLE的表现可能广泛且经常与其他神经或精神疾病重叠，诊断往往困难且耗时，这在一个病例报告中得到了说明。
该患者最初因明显的抑郁症状寻求医疗帮助。临床表现最初符合抑郁症；然而，抗抑郁药物治疗效果甚微。只有在后续过程中，才出现影响多个器官系统的额外身体症状。
进一步检查最终提供了决定性线索：血液中检测到典型自身抗体，脑部MRI显示多个异常病变。
基于这些发现，医生最终确诊为系统性红斑狼疮。在开始免疫抑制治疗后，患者状况迅速改善。狼疮的身体症状和抑郁症状均显著减轻。
帕金森病的前驱期通常在诊断前数年出现
帕金森病通常在典型症状如震颤、肌肉僵硬或运动迟缓出现前多年就已开始发展。潜在的神经退行性过程开始得更早：大脑中的神经细胞逐渐退化，导致某些脑区域的多巴胺供应持续下降。只有当这种损失达到临界阈值时，疾病才在临床上显现。
近年来，研究已确定了帕金森病前驱期的众多迹象。在这个早期阶段，已经存在初始症状，但大多是非特异性的。这些包括细微的运动变化、认知异常、感觉感知障碍、自主神经症状和睡眠障碍。
一个特别特征是快速眼动(REM)睡眠行为障碍。受影响者在睡眠中做出明显动作，并在身体上表现梦境。研究表明，患有REM睡眠行为障碍的人后来发展为帕金森病或相关神经退行性疾病的风险显著增加。
对这类高风险群体的研究为疾病的早期阶段提供了重要见解。在此背景下，研究人员还确定了可在经典症状出现前指示帕金森病的初始生物和影像标记。基于这些发现，已开发出前驱期帕金森病的诊断标准，并变得越来越精确。
癌症：初级保健医生应关注非特异性症状
许多癌症最初不是通过明确的警告信号而是通过疲劳、体重减轻或反复感染等非特异性症状表现出来。这对初级医疗保健构成特殊挑战，因为这些症状通常有无害原因。如果癌症诊断过晚，可能对预后产生负面影响。
一项综述研究了初级保健医生如何解释此类非特异性症状以及影响其临床决策的因素。该分析基于医学数据库中的多项研究和综述，最终纳入八项出版物。
现有研究主要集中在有限数量的症状上，包括明显疲劳、反复感染、苍白、意外体重减轻和深静脉血栓形成。特别是体重减轻和血栓形成，常被识别为癌症的潜在警告信号，而其他症状则更难解释，因为它们在良性疾病中非常常见。
非特异性症状是否由癌症引起取决于多种因素。这些包括既往病史、症状的类型、组合和持续时间，以及医生的经验和临床直觉。与患者相关的因素——如反复就医或患者表达的重大担忧——也可能影响临床评估。
某些可能相关的症状，如瘙痒或新发糖尿病，迄今为止研究不足，尽管它们可能与某些类型的癌症相关。显然需要进一步研究，特别是在初级医疗保健中的诊断决策方面，以便更早发现癌症并改善治疗效果。
症状不明确：可能是内分泌紧急情况吗？
内分泌疾病发生在身体产生过多或过少激素时。由于激素影响几乎所有器官，此类紊乱可引起各种非特异性症状。当内分泌紧急情况发展时，情况变得特别危急——这些是罕见但可能危及生命的状况，也可能显著影响神经系统。
一篇综述文章表明，许多激素失衡最初难以识别。经常出现不提示激素原因的非特异性症状。众所周知的例外包括急性代谢危机，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态或严重低血糖。许多其他内分泌紧急情况更为罕见，因此在常规临床实践中容易被忽视。
神经系统对激素和代谢紊乱特别敏感。典型表现为弥漫性脑功能障碍，症状包括意识模糊、谵妄、癫痫发作或意识障碍（包括昏迷）。在某些情况下，也可能出现不寻常的运动障碍，如偏身舞蹈症或偏身投掷症。持续性癫痫发作也可能发生。
此类紧急情况的治疗通常需要重症监护管理。除了稳定措施外，主要重点是纠正基础激素失衡——例如，通过阻断过度激素效应或补充缺乏的激素。
尽管内分泌紧急情况罕见，但与高发病率和死亡率相关。因此，早期识别至关重要。如果及时治疗激素失衡，神经症状通常会显著改善。
无胸痛的心肌梗死：缺失症状可能产生误导
心肌梗死通常与严重胸痛、放射至手臂的疼痛和冷汗相关联。然而，这种典型表现并不适用于所有患者。
一项对病例报告的系统综述显示，心肌梗死常表现为非典型症状。这些症状特别难以识别，可能导致延迟或漏诊，带来潜在严重后果。
为进行分析，回顾了2000年至2022年的出版物。在筛查近500项研究中，52份病例报告被纳入详细分析。
观察到广泛的非典型症状谱系。尽管许多患者报告疼痛，但通常不在胸部或不符合典型心绞痛疼痛。在某些情况下，完全没有胸痛。
相反，症状经常出现在身体其他部位，如腹部、头部或颈部。呼吸困难、头晕、明显疲劳、晕厥或胃肠道症状等非特异性症状也可能提示心肌梗死，但这些通常不会立即与心脏原因相关联。
值得注意的是，许多患者在实际梗死前经历了前驱症状，如疲劳增加、呼吸困难或弥漫性上腹部不适。大多数受影响者年龄超过50岁，并有多种经典风险因素，包括糖尿病、高血压、血脂紊乱以及烟草或大麻使用。
作者强调，在存在不寻常症状时应考虑心肌梗死，特别是存在风险因素时。呼吸困难、头晕、明显疲劳以及腹部、头部或颈部疼痛可能表示非典型表现。值得注意的是，此类非典型症状在女性中比男性更常见，导致女性诊断延迟或漏诊。
无发热的败血症：为何关键警示信号常缺失
发热被认为是败血症的经典症状之一。然而，重症监护医学的数据表明，这种模式在许多情况下并不适用。一项来自澳大利亚的大型多中心研究表明，大多数败血症患者在进入重症监护室时没有发热——有些甚至体温异常低。
医生分析了12个重症监护室的数据。该研究纳入了2015年至2021年间收治的1.5万余名成年败血症患者。
- 仅约6.6%的患者体温至少为38.3°C。
- 约59%的患者体温在36°C至37.4°C之间。
- 另有13%的患者体温略高，在37.5°C至38.2°C之间。
- 值得注意的是，超过五分之一的患者体温低于36°C，表明是低体温而非发热。
如果败血症不伴随发热，可能会延迟对该疾病的识别。特别是在早期阶段，医生通常依赖发热等经典炎症迹象。
轻微头部创伤后数周可能发生硬膜下血肿
轻微头部损伤是急诊科就诊的最常见原因之一。如果神经系统检查无异常且脑部CT扫描正常，患者通常会被允许回家。然而，一份病例报告表明，在罕见情况下，危险并发症可能在数周后仍然发生。
该报告描述了一名82岁男性，神经科医生最初在轻微头部创伤后未发现脑损伤证据。事故发生当天获得的CT扫描（A）和7天后进行的MRI（B）均正常。该患者未服用任何抗凝药物。
事故发生五周后，患者出现严重头痛和步态障碍。重复CT扫描最终显示双侧硬膜下血肿已经对大脑施加压力（C）。在手术干预（颅骨钻孔术，一种通过在颅骨上开孔以缓解压力的程序）两个月后，他的症状有所改善（D）。
此病例说明，即使最初影像检查正常，罕见情况下也可能发生延迟的硬膜下出血。如果在头部创伤后数周出现新的神经系统症状，进一步影像检查至关重要。
肺栓塞：非特异性症状使诊断复杂化
肺栓塞是一种可能危及生命的状况，但在临床实践中常常最初被忽视或误诊。因此，一项回顾性研究调查了前往心脏病科就诊并随后确诊为肺栓塞的患者存在哪些症状和风险因素。
分析了74名确诊肺栓塞患者和136名通过CT肺动脉造影（一种用于可视化肺动脉中血栓的特殊成像测试）排除诊断的个体的数据。结果显示，胸闷、呼吸困难、出汗或胸痛等典型症状在两组中出现频率相似。这些非特异性症状使诊断困难，并经常导致与其他心脏或肺部疾病的混淆。
某些风险因素更具信息性。这些包括深静脉血栓形成、长时间不动、静脉曲张、既往创伤以及存在心脏或肺部疾病。特别是深静脉血栓形成和下肢明显静脉曲张被证明是强有力的独立预测因子。
此外，异常肺音（啰音）、发绀、心动过速或低血压等临床体征在确诊病例中更常观察到。D-二聚体和脑型钠尿肽N端前体水平升高，以及超声心动图上的窦性心动过速，也可能提供重要的诊断线索。
该研究强调，当非特异性症状占主导时，诊断肺栓塞尤其具有挑战性。因此，在具有相关风险因素的患者中，应尽早考虑这种可能性，并通过有针对性的诊断测试进行调查。
本文译自Medscape德语版。
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