一项新的美国研究表明，儿童接触的氟化物越多，他们在智力测试中的得分越低。这是否意味着饮用添加氟化物的水会带来风险？
这项发表于1月份《JAMA Pediatrics》的报告综合了自1989年以来发布的数十项研究结果，其总体结论是：儿童接触的氟化物越多，他们在智力测试中的得分越低。该分析是由美国国家毒理学计划（NTP）进行的，并在其多年的发展过程中受到了大量批评。其中最大的批评之一是，它基于来自氟化物水平远高于美国公共卫生服务建议浓度的地方的数据。
向社区饮用水中添加氟化物被认为减少了成年人牙齿蛀牙的平均数量44%，青少年减少58%，自20世纪60年代以来，这一措施显著改善了口腔健康状况。然而，即使含氟牙膏和牙科密封剂的普及，龋齿仍然是影响美国儿童最常见的慢性疾病，而普通老年人至少缺少10颗恒牙。
根据美国疾病控制与预防中心的数据，约有2.09亿美国人饮用经过氟化处理的水。当选总统唐纳德·特朗普提名的卫生与公众服务部部长小罗伯特·F·肯尼迪表示，他希望看到这一数字降至零，部分原因是担心“智商损失”。
《JAMA Pediatrics》的报告基于为国家毒理学计划的324页氟化物和大脑发育专著准备的工作，该专著于8月最终定稿。接下来我们将更详细地探讨这份报告究竟展示了什么，又未展示什么。
数据来源是什么？
该报告结合了74项关于氟化物暴露和儿童智商的研究数据。其中45项研究在中国进行，12项在印度。没有在美国进行的研究，但有三项在加拿大，四项在墨西哥。
十项研究设计为追踪不同人群随时间变化的氟化物暴露如何影响智商分数和其他结果。其余研究同时评估了人群的氟化物暴露和智商。
智商分数通常报告为群体的平均值，有时也反映个体的具体氟化物暴露水平。
氟化物暴露量是多少？
氟化物暴露通过多种方式进行测量。有时研究人员测量社区饮用水中的氟化物含量，有时测量参与者尿液中的氟化物含量。牙齿氟斑症（一种由于摄入过多氟化物导致牙齿出现污渍的情况）也被用来评估暴露情况。此外，还包括环境因素，如燃烧高氟含量煤所产生的污染。
研究分为三类：暴露量低于每升水4毫克氟化物（美国环保局允许的最大浓度）、低于2毫克/升（环保局的非强制性二级标准，用于防止氟化物水平较高地区的美容问题），以及低于1.5毫克/升（世界卫生组织的指导值）。
氟化物与智商之间有何关联？
在纳入主要分析的65项研究中，64项发现氟化物暴露与儿童智商呈负相关——氟化物越高或越低，智商分数越低或越高。
研究人员还汇总了59项报告平均智商分数的研究中近21,000名儿童的数据。这些数据显示，暴露于较高氟化物水平的儿童智商分数低于暴露于较低氟化物水平的儿童。
此外，报告作者结合了38项研究的数据，自行计算了氟化物与智商之间的剂量-反应关系。他们写道：“较低的儿童智商分数与较高的氟化物暴露水平有关。”
这听起来很糟糕。我应该担心吗？
不一定。研究结果的有效性取决于其基础数据的质量，而本分析中的研究存在一些问题。
首先，74项研究中有52项被报告作者评为“高偏倚风险”，这削弱了其结果的有效性和可靠性。
另一个问题是，大多数研究考虑的氟化物暴露水平远高于美国的目标水平。自2015年以来，公共卫生服务将“最佳”氟化物浓度设定为0.7毫克/升，相当于55加仑桶中的约3滴氟化物（此前目标范围为0.7至1.2毫克/升）。
只有七项研究评估了水中氟化物含量低于1.5毫克/升的儿童。当单独考虑这些研究时，未发现氟化物暴露与智商之间的关系。
此外，美国儿科学会指出，评估儿童智商并非易事，因为测量可能受到“社会经济、身体、家庭、文化、遗传、营养和环境因素”的影响。比较多国多项研究的智商分数只会加剧这一问题。
我还需要了解报告的哪些其他方面？
很多。事实上，《JAMA Pediatrics》发表了爱荷华大学的公共牙科卫生专家史蒂文·M·莱维博士的一篇社论，列举了为什么不应轻信该报告的原因。
关于偏倚的问题，组成分析核心的59项研究中，只有12项具有低偏倚风险，而其中八项未发现氟化物与智商之间的逆向关联。
然后是用尿液测量氟化物暴露的问题。报告作者认为这是衡量个人从所有来源（而不仅仅是饮用水）接触氟化物的更精确方法。但这与“科学共识”相悖，莱维博士写道。尿液中氟化物的测量值在一天内和一天之间变化很大，因此无法知道任何特定样本是否代表个人的长期暴露情况。
莱维还批评报告作者选择性地挑选了他们分析中包括的研究。例如，在基于加拿大母胎婴儿环境化学研究的数据的两项出版物中，报告作者选择了不包括出生后氟化物暴露的那一项。被遗漏的出版物发现，“怀孕期间、婴儿期或儿童期的氟化物暴露与全面智商之间没有关联”。
其他最近高质量的研究也未得到应有的重视，他补充道。
还有其他批评吗？
还有关于方法和统计分析的其他批评。但莱维对报告的最大抱怨之一是关于其背景故事的“缺乏透明度”。
报告作者淡化了该报告与其为国家毒理学计划撰写的有争议的专著之间的联系。该专著的前两份草稿受到了国家科学院、工程院和医学院的严厉同行评审。最初的版本缺乏支持作者声称“氟化物被认为是人类认知神经发育危害”的明确证据，第二版则忽略了其无法阐明美国水系统中低浓度氟化物风险的事实，NASEM评审员说。
此外，莱维指出，新报告未提及使用反映美国标准0.7毫克/升氟化物水平的动物研究发现，“在近十二项测试中，未发现运动、感觉或学习和记忆表现方面的暴露相关差异”，研究人员于2018年报告。
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