根据文献数据，估计2010年全球有2090万男性和1260万女性患有心房颤动(AF)。预计到2030年，欧盟将有1400万至1700万AF患者，即每年诊断12万至25万新患者。随着危险因素的增加，AF患者数量也在增加，甚至在更年轻的人群中(1–3)。典型的危险因素包括：年龄、高血压、冠心病、心力衰竭、瓣膜病、肥胖、糖尿病和慢性肾病(表1)。
无论国家发展水平如何，根据统计数据，AF的发病率和患病率在女性中随年龄增长较低，但女性的死亡风险与男性相等甚至更高。女性也有更高的中风风险，尤其是在老年，即使接受了良好的抗凝治疗。出血风险对两性相同(4,5)，AF预防策略如表2所示。
心房颤动导致显著的发病率和死亡率，因为它长期影响心肌重构并显著增加中风和其他血栓栓塞事件的风险，同时也影响患者的生活质量，如表3所示(5–7)。
心房颤动的发病机制导致AF发生的病理生理和病理形态学机制非常复杂且多因素(7)。为便于理解和简化，如表4所示。
心房颤动患者的临床处理根据发生频率，AF通常分为：
- 阵发性AF - 自限性，通常在发作后7天内自行停止或通过药物停止。发作频率可变。
- 持续性AF - AF发作在7天内不会自行停止，需要药物干预或电复律。通常发生在已有AF发作(作为疾病进展)的患者中。
- 长期持续性AF - 持续达12个月，但在某些患者中仍可能决定进行复律以恢复窦性心律。
- 永久性AF - 指持续性AF患者，决定永久保持AF状态，仅长期控制心率。
还有一种称为孤立性AF的实体。指在没有结构性心脏病(通过常规影像学方法确定——尽管已识别出一些常染色体显性和常染色体隐性遗传的结构性变化，影响心房肌细胞膜和结构中的某些蛋白质，但这些变化在宏观上不可见)的60岁以下患者中发生的阵发性或持续性AF，这些患者并发症(包括栓塞)风险极低。根据定义，此类患者的CHA2DS2-VASc评分总和为0(解释见正文表9)(8,9)。
为选择抗凝治疗，AF还分为"瓣膜性"——主要指有人工瓣膜或风湿性瓣膜病的患者(现在非常罕见)和"非瓣膜性"，即AF伴完整瓣膜的患者。
如果危险因素显著改变心肌结构，典型的AF会从阵发性发展为持续性再到永久性。然而，存在可逆状态，此时AF是继发性和暂时性现象——例如心脏手术后、心肌心包炎、急性心肌梗死、肺栓塞或甲状腺功能亢进。此时治疗主要针对基础疾病。
亚临床AF是一个特殊问题，在临床实践中常在植入具有心律失常发作记录功能的起搏器但患者无症状的患者中发现。大多数此类患者有无症状阵发性AF，这一点很重要，因为这些患者应持续进行适当的抗凝治疗(8,9)。
心房颤动的诊断程序在诊断程序中，除病史、全面体格检查和心电图外，必须进行心脏超声和24小时动态心电图(Holter)监测。超声心动图检查极其重要，原因有二：一是确定左心房(LA)(即左心耳)是否存在血栓和栓塞风险；二是确定心腔大小，特别是LA、心肌收缩和舒张功能、肺循环压力、瓣膜功能、心肌收缩异常和可能的积液。24小时动态心电图(Holter)监测对于评估休息和日常活动期间的心率变化至关重要，这决定了药物治疗的选择(8,9)。
心房颤动患者的治疗AF患者治疗的主要目标是：
- 预防血栓栓塞
- 缓解症状
- 最佳治疗相关心血管疾病(应用ACEI、ARB、他汀类药物、严格控制血糖、高血压和体重)
- 控制心率(根据患者情况)
- 控制节律 - 即维持窦性心律(根据患者情况)
数据显示，希望控制节律的患者比进行心率控制的患者群体住院更频繁，药物相关副作用更多，但血栓栓塞事件发生率相似(表5)。
重要的是要记住，两种方法都需要持续抗凝治疗以预防脑血管中风(10–13)。
根据表5的指南，我们根据此选择对哪些患者控制节律，对哪些患者控制心率。
永久性AF且无严重心动过速症状的患者，可宽松地进行心率控制(静息心率<110次/分)。严格的心率控制(静息心率<80次/分，中等运动后心率可控)仅对仍有症状的患者是必要的。
β受体阻滞剂是需要在运动中适当控制心率的患者的首选药物，而老年久坐患者可成功使用维拉帕米和/或地高辛控制心率(8,9)。日常用于心率控制的药物和剂量见表6，长期心率控制建议的证据级别见表7。
节律控制 - 抗心律失常药物维持窦性心律的基本动机是减少某些AF患者难以忍受的症状。心脏复律以实现窦性心律可通过药物和电能应用进行。所有患者在之前必须接受适当的抗凝治疗；如果是择期进行，则计划手术前至少3周，之后至少4周按指南进行，如果是复发性发作，则需持续抗凝(8,9)。
药物复律为窦性心律通常难以实现。首选药物是胺碘酮，在结构正常心脏和左室收缩功能保留的情况下也可应用普罗帕酮。氟卡尼具有同等疗效，但在克罗地亚未注册。奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺等旧药已不再使用。决奈达隆仅用于维持窦性心律，不用于复律(8,9,14,15)。必须强调，抗心律失常药物维持窦性心律的效果是适度的，即治疗通常会减少AF发作频率，但不会消除。
对普罗帕酮反应良好的复发性AF患者可携带作为随身药，按需服用。必须持续使用抗凝药物治疗。
如果一种药物未达到效果，可尝试另一种抗心律失常药物。每种药物都有严重副作用，因此这些患者应与家庭医生和心脏病专家保持联系。开药治疗的基本问题是患者安全。
无最小或最小结构性心脏病的患者，药物选择主要基于安全性。有结构性心脏病的患者，药物选择由主要心脏病理决定。应注意决奈达隆不推荐用于心力衰竭和左室功能减退的患者(8,9,14,15)。
消融治疗方法(房室结消融、肺静脉射频消融和肺静脉冷冻消融)房室(AV)结消融可在AF患者中实现高效的心室率控制。AV结消融是一种姑息性和不可逆的程序，因此仅在不适合节律控制且包括多种抗心律失常药物组合在内的药物心率治疗无效的患者中明智选择。因此，AV结消融是一种有价值的但很少指征的程序，可实现完全AV阻滞，继而需要植入起搏器。
近年来，已开发出以AF基质和/或触发因素为主要目标的导管消融方法。在年轻患者(<65岁)、无进展性结构性心脏病(包括高血压)、左房轻度扩张、复发性阵发性和有症状心房颤动病史较短的患者中，可获得最佳结果(控制节律至少一年内，成功率高达90%)。对于合适候选者，该程序首先涉及隔离肺静脉开口，针对此处解剖定位的基本病理生理触发机制(16–19)。
对于病史较长、永久性或持续性AF、左房较大、进展性结构性心脏病和老年患者，左房结构变化起主导作用，因此结果预期较差(节律控制成功率为50-60%)。此处程序必须扩展到整个左房(部分模仿经典外科手术即所谓的迷宫手术，即在左房中创建分隔)，复发需要再消融的情况明显更常见(高达40%)。今年已发布大型研究结果，比较了两种肺静脉触发点消融方法：射频消融和冷冻消融(FIRE AND ICE试验)，两者在安全性和有效性方面取得了相似且可比的效果，两种程序在我国均常规进行(20)。
持续抗凝治疗的必要性和中风/出血风险评估AF患者中风风险显著增加，因此需要抗凝治疗，这可显著降低风险。指南强烈建议实践转向寻找AF和"真正低风险"(无论性别)或CHA2DS2-VASc评分=0的患者，他们不需要抗血小板治疗，而不是专注于"高风险患者"。CHA2DS2-VASc评分(见表9)在识别"真正低风险AF患者"方面更好，这些患者可能发生中风或血栓栓塞。
AF且有≥1个中风风险因素的患者应接受有效的中风预防治疗，基本包括口服抗凝药物(OAC)，无论是剂量适当的维生素K拮抗剂(华法林)(INR 2-3，治疗范围内时间百分比尽可能高，例如至少70%)或新型口服抗凝药物(NOACs)。
应强调，阿司匹林(ASA)预防中风的效果极差，潜在有害，因为存在大出血(包括颅内出血)风险，与OAC(特别是老年人或服用NOAC者)相比无明显差异。抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷联合)用于AF存在时预防中风应限于拒绝任何形式OAC的患者(21–24)。
HAS-BLED评分(表10)可进行高质量的出血风险评估，更重要的是，引导医生纠正潜在可纠正的因素。HAS-BLED评分≥3的患者建议谨慎和定期检查，并努力纠正潜在可纠正的出血风险因素。高HAS-BLED评分本身不应用于将患者排除在OAC治疗之外。
无论AF类型如何(是阵发性、持续性还是永久性)，血栓预防需求应是每次患者评估的一部分(8,9)。
推荐药物
华法林作为维生素K拮抗剂是最古老且最常用的抗凝药物。其唯一缺点是需要个体化剂量和定期INR监测以达到治疗值(INR 2-3)。
新型抗凝药物(NOAC)
利伐沙班、达比加群和阿哌沙班是在克罗地亚注册用于预防AF患者血栓栓塞事件的药物。新的欧洲指南优先推荐NOAC而非维生素K拮抗剂，适用于大多数非瓣膜性心房颤动患者，严格遵守批准的适应症。所有NOAC都有相似的推荐。没有直接比较，因此没有足够证据支持优先选择一种NOAC而非另一种。开始治疗前应使用HAS-BLED评分系统识别出血风险。HAS-BLED≥3的患者需要谨慎和定期状态检查，并应尝试纠正潜在可逆的出血风险因素(如未控制的高血压、同时使用非甾体抗炎药、INR值波动、饮酒等)(8,9,23,24)。
其他治疗
伴随治疗以预防与高血压、心力衰竭或炎症相关的心肌重构可能减缓新AF的发展(一级预防)或，如果已出现，其复发频率或进展为永久性AF(二级预防)。AF的伴随治疗包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、醛固酮拮抗剂、他汀类药物和ω-3多不饱和脂肪酸(PUFA)。
尽管动物模型中这些药物的抗心律失常潜力有大量数据，但临床数据对某些药物仍存在争议。ACEI和ARB在心力衰竭中预防AF以及他汀类药物预防术后AF的证据最多。然而，ACEI、ARB或他汀类药物本身对无心脏病或基础疾病较轻的患者进行二级预防效果不足(25,26)。目前，PUFA在AF一级或二级预防中的应用没有重要证据支持任何建议。
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