心肌梗死与急性冠脉综合征Myocardial infarction acute coronary syndrome | PPTX

心肌梗死与急性冠脉综合征

• 1. 急性冠脉综合征 心肌梗死
• 2. "急性冠脉综合征"术语

• "急性冠脉综合征（ACS）"指冠状动脉（缺血性）心脏疾病的急性发作，该术语涵盖两种临床状况——心肌梗死（MI）和不稳定型心绞痛（"失败的心肌梗死"）。

• 当临床发现需要在心肌梗死确诊前快速决策溶栓治疗时，"ACS"被引入临床实践。

• 研究表明：若ST段高于等电位线，溶栓治疗有效；若未抬高，则无需溶栓。因此，医生首次接触疑似心梗患者时，应采用"ST段抬高型ACS"和"非ST段抬高型ACS"的术语分类，因主要治疗方法取决于此。

• 3. ACS的心电图表现

• ST段抬高是透壁性心肌缺血的结果，常见于主要冠状动脉完全闭塞。

• 心室复合波末端的其他改变（ST段压低、T波改变）通常由冠状动脉壁血栓导致不完全闭塞引起。

• 4. ST段抬高型ACS（STEMI）

• STEMI患者表现为胸痛或不适，且心电图显示ST段持续抬高或"新发"左束支传导阻滞。

• 持续ST段抬高（维持20-30分钟以上）反映冠状动脉急性完全血栓闭塞。

• 5. STEMI的ST段抬高标准

• 根据美国心脏病学会/美国心脏协会指南，需满足以下任一条件：V2-V3导联J点处ST段抬高≥2mm（男性）或≥1.5mm（女性），其他相邻胸前导联或肢体导联抬高≥1mm。

• 6. 无ST段持续抬高的急性冠脉综合征

• 此类患者存在胸痛及心肌缺血心电图改变（如ST段压低、T波倒置/平直/伪正常化），但无ST段抬高。

• 常见非闭塞性（壁血栓）冠状动脉血栓形成。

• 部分患者因冠状动脉血栓微粒栓塞心肌小血管，出现心肌坏死标志物升高，但极少形成Q波，称为"非ST段抬高型心肌梗死"（NSTEMI）。

• 7. 心肌梗死定义

• 心肌梗死是冠状动脉疾病的严重形式，由心肌氧需求与冠状动脉供氧急性失衡导致心肌缺血性坏死。

• 本质是心肌细胞因持续缺血而死亡。

• 8. 缩短心肌缺血时间

• 治疗核心是缩短心肌缺血时间。

• 现代指南要求：首次医疗接触后30分钟内完成溶栓，90分钟内实施血管成形术。

• 9. 流行病学

• 急性心肌梗死是发达国家主要死因，全球患病人数近300万，美国年死亡超100万。

• 15-20%患者在心梗后1年内死亡。即使10年后，心梗患者死亡风险仍比同龄健康人群高3.5倍。

• 10. 流行病学

• 70%致死事件由动脉粥样硬化斑块闭塞引起。

• 可干预风险因素占心梗病因的90%（男性）和94%（女性），包括吸烟、运动不足、高血压、肥胖及血脂异常。

• 11. 心梗风险因素

• 不可干预因素：性别、年龄、家族史、男性型脱发

• 可干预因素：吸烟、血脂异常、糖尿病、高血压、肥胖、久坐、口腔卫生不良、外周血管疾病、同型半胱氨酸升高

• 12. 其他心梗病因

• 创伤、血管炎、药物滥用（可卡因）、冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞、主动脉夹层、心脏需求过载（甲亢、贫血）

• 13. 病理机制

• STEMI = 闭塞性冠状动脉血栓形成。

• 血栓多发生于不稳定斑块（富含脂质核心、炎症细胞、纤维帽变薄）破裂处，或冠状动脉内皮损伤部位。

• 闭塞常发生于血流动力学意义不大的狭窄处。

• 17. 心梗分期

• 急性期（发病6小时内）：中性粒细胞浸润

• 愈合期（7-28天）：单核细胞与成纤维细胞出现

• 愈合后：瘢痕组织无细胞浸润

• 19. 心梗结局：心脏重构

• 心肌坏死灶形成导致左室壁尺寸、形状及厚度改变，存活心肌负荷增加引发肥厚。

• 心室泵血功能恶化导致心力衰竭，大面积心梗最显著表现为左室壁室壁瘤形成。

• 21. 现代心梗分类

• 1型：自发性斑块侵蚀/破裂/夹层

• 2型：氧供需失衡（如冠脉痉挛、贫血、心律失常）

• 3型：未预料心脏骤停（症状提示缺血但未及检测标志物）

• 4a型：经皮冠脉成形术相关

• 4b型：冠脉支架内血栓形成

• 5型：冠脉搭桥术后

• 22. 按病程分类

• 原发性心梗：无既往心梗证据

• 再发心梗：28天后出现新坏死灶

• 复发心梗：72小时内至28天内出现新坏死灶

• 23. 按解剖定位分类

• 前壁（前间壁、前尖、前侧、高前壁、广泛前壁）

• 下壁（后膈面、后侧、后基底、广泛后壁）

• 右心室心梗

• 24. 按病程分期

• 发展期（0-6小时）

• 急性期（6小时-7天）

• 愈合期（7-28天）

• 愈合后（≥29天）

• 25. 按并发症分类

• 早期并发症：心源性休克、肺水肿、心脏破裂、室壁瘤、动脉栓塞、肺栓塞、心包炎、再梗/早期心绞痛、心律失常

• 晚期并发症：Dressler综合征、心力衰竭

• 26. 前梗死期临床表现

• STEMI常突发无前驱症状，但半数患者在数天至数周前已有冠状动脉供血不足征象，常被患者忽视。

• 27. 前梗死期临床表现

• 心绞痛性质改变：发作更频繁、更剧烈、放射范围扩大、轻度负荷即诱发。

• 新发夜间痛、持续10-15分钟以上伴自主神经反应的心绞痛预后不良。

• 心绞痛"不稳定化"。

• 28. 不稳定型心绞痛

• 包括首发或4周内恶化的恶化型心绞痛及早期心梗后心绞痛。

• 心电图改变（ST压低/短暂抬高/T波倒置）预示更差预后。

• 不稳定型心绞痛与前梗死状态非同义词，经及时治疗可转为"稳定型"。

• 29. 心梗前驱期

• 部分患者表现为非特异性症状：疲劳、虚弱等，常需心电图检查方能确诊。

• 30. 心梗典型疼痛综合征

• 胸骨后压迫性/烧灼样疼痛，可放射至左臂、下颌、咽部或上腹。

• 疼痛持续20-30分钟至数小时，硝酸甘油不能完全缓解，需阿片类镇痛。

• 常伴濒死感、焦虑及自主神经紊乱（大汗）。

• 31. 心梗典型疼痛综合征

• 确定疼痛起始时间对治疗决策至关重要。

• 33. 心梗非典型临床表现（哮喘型）

• 多见于老年合并慢性心衰患者，可无典型胸痛，首发症状为心源性哮喘或肺水肿。

• 34. 腹型心梗

• 多见于下壁心梗，表现为上腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，易误诊为急腹症。

• 35. 心律失常型

• 以室上性/室性心动过速、完全房室传导阻滞为主要表现，疼痛可缺如或轻微。

• 36. 脑血管型

• 多见于老年脑血管狭窄患者，表现为晕厥、头晕、呕吐或短暂脑缺血，偶见Morgagni-Adams-Stokes综合征。

• 37. 无症状（无痛）型

• 占心梗25%，常见于糖尿病患者、女性及老年人，尸检时方发现。

• 38. 病史采集要点

• 需明确冠心病史（既往心梗/心绞痛）、危险因素（高血压/吸烟/糖尿病等）及家族史。

• 询问前驱期表现及诱发因素（情绪应激/感染等）。

• 39. 体格检查

• 皮肤苍白湿冷，黏膜轻度发绀；急性循环衰竭时四肢厥冷、颈静脉怒张。

• 40. 体格检查

• 前壁广泛梗死可触及心前区异常搏动（非必然提示室壁瘤），再灌注后可消失。

• 41. 听诊表现

• 心音减弱、心包摩擦音多见于发病首日后。

• 新发收缩期杂音伴循环恶化提示心脏破裂或乳头肌功能不全。

• 舒张早期奔马律反映左室功能严重受损。

• 42. 体格检查

• 前壁梗死常伴交感兴奋（窦速、血压升高）；下壁梗死因迷走神经激活可致心动过缓、低血压。

• 43. 体格检查

• 肺部湿啰音提示左心衰竭，需床旁胸片评估肺循环淤血。

• 44. 心梗诊断三要素

• 典型胸痛

• 心电图改变

• 血清酶学升高

• 45. 吸收-坏死综合征

• 中性粒细胞升高（3-7天达峰）、血沉增快、发热（38.5-39℃）

• 46. STEMI心电图特征

• T波高尖（早期缺血）→对称倒置

• ST段弓背向上抬高（"猫背"形态）

• 病理性Q波（坏死标志）

• 47. STEMI心电图动态演变

• ST段抬高持续3-5天（大面积心梗可达2周），回落伴T波倒置。

• 2周后ST段仍抬高提示室壁瘤形成。

• 48. STEMI心电图特征

• 病理性Q波标准：新发Q波、宽度>20ms或深度>0.2mV

• 52. STEMI心电图动态

• T波、ST段、QRS波群按序演变，良好预后者10-15天内完成动态变化。

• 54. 12导联心电图可定位心梗

• 根据导联分布区分前壁、下壁、侧壁等病变区域

• 55. 血清酶学变化

• CPK-MB活性升高（24-36小时达峰）特异性>95%，4小时后出现，87小时恢复。

• 56. 肌红蛋白

• 3小时升高，6小时达峰，20小时恢复，用于早期诊断及再梗判断。

• 57. 心脏肌钙蛋白

• 心梗诊断金标准，4.5-5小时升高，持续8-10天。

• 注意：心肌炎、肺栓塞等也可导致升高。

• 59. 诊断结论

• 需综合临床表现、心电图及心肌坏死标志物（如肌钙蛋白）进行诊断。

• 60. 胸片检查

• 可发现早期肺循环淤血（体格检查无法识别时）。

• 61. 心肌显像

• 99mTc焦磷酸盐显像适用于束支传导阻滞等心电图判读困难者。

• 62. 心脏超声

• 评估左室节段性运动异常、心功能及并发症（附壁血栓、瓣膜反流、室壁瘤等）。

• 63. 鉴别诊断

• 需与肺栓塞、主动脉夹层、心包炎、肺炎、气胸、肋间神经痛、消化道疾病鉴别。

• 64. 鉴别诊断要点

• 胸膜痛随呼吸变化；气胸有典型体征；食管痉挛痛可被冷水缓解；消化道疾病伴腹部压痛。

• 65. 预后评估

• 早期采用TIMI风险指数或GRACE评分评估。

• 66. 心梗治疗启动
• 67. 1. 镇痛治疗

• 首选吗啡静脉注射（2-4mg起始，5-15分钟重复），必要时加用地西泮（2.5-10mg）。

• 68. 2. 氧疗

• 鼻导管吸氧（2-8L/min）适用于血氧饱和度<90%、持续缺血或肺淤血者。

• 69. STEMI治疗
• 70. 关键术语定义

• 首次医疗接触（FMC）：首次由专业人员评估的时间点

• 直接PCI：无溶栓史的急诊PCI

• 溶栓后补救PCI：溶栓失败后紧急PCI

• 71. 初期治疗（镇痛）

• 同67项，吗啡静脉注射方案。

• 72. 氧疗

• 同68项。

• 73. 3. 阿司匹林

• 疑似STEMI者立即嚼服250mg，后续长期维持75-150mg/日。

• 74. 4. 氯吡格雷

• 负荷剂量300mg（直接PCI可600mg），维持剂量75mg/日。

• 与阿司匹林联用：支架术后1年，其他情况4周。

• 75. 5. 室颤预防

• 早期使用β受体阻滞剂，维持血钾>4mmol/L、镁>1mmol/L。

• 76. 6. 有机硝酸酯类

• 用于高血压或心衰，舌下含服硝酸甘油（0.4mg/5分钟）。

• 78. 恢复冠脉灌注
• 79. 1. 基本概念

• STEMI主因冠脉闭塞，恢复血流（再灌注）是治疗核心。

• 80. 2. 时间因素

• 症状出现12小时内再灌注显著改善预后。

• FMC后30分钟内启动溶栓，90分钟内实施PCI。

• 81. 3. 溶栓治疗指征

• 症状<12小时，ST段抬高≥0.1mV（相邻2导联）或新发左束支阻滞。

• 后壁心梗表现：V1-V3导联ST压低伴高R波及直立T波。

• 82. 后壁心梗心电图特征

• V1-V3导联ST水平压低、R波宽大（>30ms）、T波直立、V2导联R/S>1。

• V7-V9导联ST抬高及Q波可确诊。

• 83. 溶栓治疗价值

• 院内死亡率降低21%，症状6小时内治疗每1000例挽救30生命。

• 缩短1小时延迟使死亡率再降17%。

• 84. 溶栓绝对禁忌症

• 出血性卒中史、3月内缺血性卒中、颅内肿瘤、主动脉夹层疑诊、活动性出血。

• 85. 溶栓相对禁忌症

• 严重未控高血压（收缩压>180mmHg）、近期大手术/出血、妊娠、消化性溃疡活动期等。

• 86. 4. 溶栓药物

• 链激酶、阿替普酶、替奈普酶、普urokinase（普urokinase）。

• 87. 链激酶

• 150万IU/30-60分钟静滴，再通率55%。

• 可能致低血压、过敏反应，重复使用无效且危险。

• 88. 重组组织型纤溶酶原激活剂优势

• 无抗原性（可重复使用）、对血栓纤维蛋白特异性高，再通率达70%。

• 89. 阿替普酶

• 1mg/kg（≤100mg）静脉给药：15mg弹丸注射+0.75mg/kg/30分钟+0.5mg/kg/60分钟。

• 90. 替奈普酶

• 单次弹丸注射，剂量按体重：≤60kg=30mg，60-70kg=35mg，70-80kg=40mg等。

• 91. 普urokinase

• 800万IU静注：200万IU弹丸+600万IU/30-60分钟静滴。

• 92. 5. 联合治疗

• 溶栓同时给予阿司匹林（250mg负荷）及氯吡格雷（300mg负荷），改善预后。

• 链激酶使用者高危患者需加用普通肝素（UFH）。

• 93. 普通肝素（UFH）

• 静脉负荷60IU/kg（≤4000IU）+12IU/kg/h维持，APTT控制在正常上限1.5-2倍。

• 94. 依诺肝素

• 减少再闭塞风险，糖尿病患者获益更显著。

• 首剂：30mg静脉+1mg/kg皮下，后续1mg/kg bid至第8天。

• 95. 磺达肝癸钠

• 链激酶溶栓时替代UFH，尤其高出血风险者。

• 首剂2.5mg静脉，后续皮下至出院（≤8天）。

• 96. 溶栓并发症

• 最常见出血，致死性脑出血发生率1.2%（对照组0.8%）。

• 高龄、低体重、高血压为高危因素。

• 97. 再灌注评估

• 冠脉造影（CAG）为金标准，心电图ST段回落≥50%（90分钟）提示成功再灌注。

• 98. QRST波群动态监测

• 再通后ST段快速回落，90-180分钟评估疗效。

• 溶栓3小时ST段回落>50%预测再通率90%。

• 100. 溶栓后心电图监测

• 早期完全再通者R波电压保留，心肌损伤标志物升高轻微（"流产型"心梗）。

• 101. 再灌注综合征（"无复流"现象）

• 大冠脉再通后微循环未恢复，因小血管损伤及再灌注损伤导致。

• 102. 再灌注综合征机制

• 自由基损伤、钙超载、内皮功能障碍激活细胞凋亡及炎症反应。

• 103. 再灌注综合征

• 预后与未再通者相似，心电图表现为ST段无回落但主干TIMI 2-3级血流。

• 104. 直接PCI策略
• 105. 直接PCI优势

• 再通率90-95%，出血性卒中风险显著低于溶栓。

• 适用于溶栓禁忌、复杂病例（心源性休克）及症状>3小时者。

• 需年操作量≥200例（含35-40例直接PCI）的成熟团队。

• 106. PCI时机

• FMC至球囊扩张应<90分钟。

• 症状<3小时且球囊扩张延迟>60分钟时优先溶栓。

• 心源性休克者症状36小时内可延迟至18小时实施。

• 107. 并发症患者的直接PCI

• 心源性休克/肺水肿患者应在循环支持（如IABP）下实施紧急介入。

• 108. 直接PCI抗栓治疗
• 109. 抗栓治疗要点

• 阿司匹林术前给药，氯吡格雷负荷剂量至少300mg（600mg起效更快）。

• GPIIb/IIIa受体拮抗剂（如阿昔单抗）起效迅速。

• 111. 阿昔单抗应用

• STEMI中阿昔单抗+阿司匹林+UFH组合优于单纯阿司匹林+UFH。

• 112. 阿昔单抗方案

• 0.25mg/kg静脉推注+0.125μg/kg/min维持（最大10μg/min），术前10-60分钟启动，持续12小时。

• 113. 普通肝素（UFH）

• 无GPIIb/IIIa抑制剂时70-100IU/kg，联合时50-70IU/kg，ACT控制：300-350秒（单用）或200-250秒（联合）。

• 114. 预防穿刺部位出血

• 采用桡动脉入路、纤维蛋白封堵等技术减少出血风险。

• 115. 再灌注策略选择

• 取决于症状持续时间、患者风险、PCI可及性。

• 症状<3小时时溶栓与PCI等效。

• 116. 溶栓优先指征

• 无法在90分钟内实施PCI，或预计球囊扩张延迟>60分钟。

• 117. 介入优先指征

• 具备成熟介入团队（FMC至球囊扩张<90分钟）、并发症严重、溶栓禁忌、症状>3小时或诊断存疑。

• 118. 外科血运重建指征

• PCI失败伴持续心绞痛、机械并发症（室间隔穿孔/乳头肌断裂）、心源性休克（左主干病变）等。

• 119. 外科血运重建

• 急性期CABG死亡率6-7%（无休克者），较择期手术高2-3倍。

• 非紧急病例建议2-3周后手术。

• 121. 心脏科病房治疗
• 122. 1. 抗血小板治疗

• 阿司匹林75-160mg/日长期维持，氯吡格雷75mg/日至少住院期。

• 支架术后双联抗血小板1年，CABG前停用5-7天。

• 123. 2. 抗凝治疗

• 依诺肝素/磺达肝癸钠续用至第8天，UFH静滴通常在转出ICU前停用。

• 124. 直接抗凝剂

• 高栓塞风险者续用至华法林达标（INR 2-3）。

• 125. 低分子肝素优势

• 皮下注射无需监测，利于早期转出及出院。

• 126. 间接抗凝剂

• 适应症：房颤、左室血栓、机械瓣、肺栓塞等，疗程依病情而定（如左室血栓至少3个月）。

• 127. 3. β受体阻滞剂

• 无禁忌者24-48小时后从小剂量起始，阶梯加量。

• 兼具急性期及长期获益（I类推荐）。

• 128. 4. 硝酸酯类

• 仅用于心绞痛或心衰，禁用于低血压（收缩压<90mmHg）、心动过缓/过速、右室梗死。

• 129. 5. ACE抑制剂

• 无禁忌者应早期启用，尤其左室射血分数<40%或心衰者。

• 早期使用可显著降低首周死亡率。

• 130. 7. 醛固酮受体拮抗剂

• 左室射血分数<40%伴心衰/糖尿病者，在肌酐/血钾达标基础上加用依普利酮（25-50mg/日）。

• 131. 8. 他汀类药物

• 无论既往是否使用，住院期间应启动高强度他汀治疗。

• 132. 未来展望

【全文结束】