摘要
目的 评估男性和女性在急性心肌梗死后短期内死亡率的差异，以及与患者特征的关系。
方法和结果 本研究纳入了1985-1990年间在基于人群的世界卫生组织MONICA-Bremen急性心肌梗死登记系统中收治的1710名男性和563名女性患者，年龄在25-69岁之间，均为首次急性心肌梗死。患者信息，包括短期生存状态，来自不来梅七家设有内科部门的医院的医疗记录和市政死亡证明文件。急性心肌梗死后未经调整的28天病死率在女性中高于男性（分别为23.1% vs 16.1%；P<0.001）。调整女性年龄较大这一因素后，差异并未完全消除（女性：20.9%，男性：16.8%；P=0.041）。在逻辑回归分析中，控制既往使用强心药和利尿剂、事件期间接受溶栓治疗和抗血小板药物以及年龄等因素后，两性在急性心肌梗死后28天的死亡风险变得相似（女性/男性比值比=1.13，95%置信区间=0.86-1.50；P=0.389）。
结论 性别并非急性心肌梗死早期死亡的独立预测因素。我们的数据表明，女性超额死亡风险可由年龄、梗死前心脏功能障碍和冠状动脉事件期间治疗的性别差异来解释。
关键词：性别因素，急性心肌梗死，病死率，生存预后，冠状动脉事件登记，世界卫生组织MONICA项目。
引言
大多数流行病学和临床研究表明，女性在急性心肌梗死后短期预后比男性差。然而，目前尚不清楚这是否是由于性别在年龄、合并症、临床表现和医疗管理方面的差异所致。患有急性心肌梗死的女性平均年龄比男性大。此外，高血压、糖尿病和心脏功能受损等既往疾病在女性中更为常见。女性的早期冠状动脉症状比男性更容易被忽视，这可能导致她们急性心肌梗死的诊断较晚，入院时病情表现比男性更为严重。研究结果还表明，女性可能接受的诊断和治疗程序比男性更少、力度更小。一个或多个这些因素可能在女性急性心肌梗死患者较低生存率中起主要作用。
世界卫生组织MONICA-Bremen急性心肌梗死登记系统的数据为进一步研究性别与急性心肌梗死后短期生存率的关系提供了机会。本报告的目的是评估在不来梅市收治的首次急性心肌梗死住院患者中，男性和女性28天病死率的可能差异，并检查这种差异与男性和女性患者各种特征的关联。
方法
MONICA-Bremen登记程序严格遵循世界卫生组织MONICA手册中的规定。该登记系统基于人群，试图纳入不来梅25-69岁人群中发生的所有急性心肌梗死事件。它采用回顾性操作。正式登记始于1986年12月，目前涵盖了1985年1月1日至1990年12月31日间发生的病例。
病例发现和患者信息的主要来源是不来梅七家设有内科部门的医院的医疗记录和市政死亡证明文件。医院检测到的病例，如果在医生出院摘要/诊断中有急性心肌梗死证据[国际疾病分类第九版（ICD-9）代码410]，以及所有死亡证明诊断为缺血性心脏病（ICD-9代码410-414）、中风（代码430-438）、其他心血管疾病（代码401-405，420-429，440-447）、糖尿病（代码250）、高脂血症（代码272）、肥胖（代码278）和原因不明的死亡（代码797-799）的致死事件，均考虑纳入登记系统。
所有这些疑似病例诊断均根据MONICA标准，基于症状、心电图（ECG）编码、血清心脏酶水平、尸体解剖检查和缺血性心脏病史，验证并分类为以下MONICA诊断类别（MDC）（见附录）：MDC 1：确定性急性心肌梗死；MDC 2：可能性急性心肌梗死；MDC 3：缺血性心脏骤停，非致死事件；MDC 4：无急性心肌梗死；MDC 9：数据不足，致死事件。
表1展示了1985-1990年间收治的无既往心肌梗死的疑似急性心肌梗死患者中，按性别和28天生存状态分类的这些类别的分布。男性和女性在非致死和致死诊断类别分布方面相似（非致死：χ²=3.34，自由度=3，P=0.342；致死：χ²=1.35，自由度=3，P=0.717）。
主要关注的终点是从冠状动脉症状发作后28天的生命状态。这通过仔细检查医院记录和死亡证明来确定。此处将发作定义为持续急性冠状动脉症状的开始（通常为持续超过20分钟的典型胸痛、胸闷或不适）。
医院病历还经过审查，以获取可能影响患者生存的各种人口统计学、合并症、临床和治疗因素。这些因素包括性别、年龄、缺血性心脏病史、肌酸磷酸激酶水平高于正常上限十倍（或更高）、医疗护理开始后首次记录的收缩压低于110mmHg、医疗护理开始后24小时内最大记录脉搏率≥110次/分钟，以及在急性事件前后使用的药物和程序。
所有患者的性别和年龄均已知。关于几乎所有其他潜在预后因素的信息，无论性别如何，至少96%的病例都已获取。每种变量的性别间信息百分比没有真正差异。无论性别如何，在6%的病例中未进行肌酸磷酸激酶测试。
以下分析包括1985年1月1日至1990年12月31日间收治的2273名25-69岁首次心肌梗死（MDC 1、2、3或9）患者。使用卡方检验评估了未经调整的男性和女性在急性心肌梗死28天病死率和患者特征百分比方面的差异。Mantel-Haenszel程序用于在分层分析中控制年龄的同时比较这些参数中的性别差异。通过卡方检验或Fisher精确检验（如果预期单元格值小于5）测试了按性别划分的年龄特异性28天生存率的性别差异。
使用逻辑回归估计了与患者特征相关的28天病死率的年龄调整比值比（和95%置信区间）以及与女性性别相关的协变量调整比值比（和95%置信区间）。纳入模型的协变量（除年龄外）的选择标准为：（1）患者特征的女性年龄调整患病率显著更高，且该特征的存在与急性心肌梗死28天病死率呈显著的年龄调整正相关，无论性别如何；或（2）患者特征的女性年龄调整患病率显著更低，且该特征的缺失与急性心肌梗死28天病死率呈显著的年龄调整正相关，无论性别如何。
通过Wald卡方进行统计检验。使用似然比检验评估患者特征对28天病死率影响的性别差异。
当年龄调整病死率和各种研究变量的百分比时，应用了基于所有25-69岁首次急性心肌梗死住院病例（MDC 1、2、3或9）年龄分布的权重。更具体地说，这些包括：25-29岁（0.003）、30-34岁（0.010）、35-39岁（0.020）、40-44岁（0.050）、45-49岁（0.112）、50-54岁（0.147）、55-59岁（0.182）、60-64岁（0.227）和65-69岁（0.249）。在应用逻辑回归方法时，年龄作为连续变量输入模型。所有产生双尾P值≤0.050的检验结果均被视为具有统计学意义。
结果
在2273名收治的首次急性心肌梗死（MDC 1、2、3或9）患者中，1710名（75.2%）为男性，563名（24.8%）为女性。女性比男性更晚发生急性心肌梗死（P<0.001，表2），前者的平均（标准差）年龄为60.4（7.9）岁，后者为56.4（8.6）岁。
表2显示了1985-1990年间在不来梅收治的首次急性心肌梗死住院患者的年龄特异性、未经调整和年龄调整的28天病死率。粗略计算的病死率在女性中显著高于男性（23.1%对16.1%）（P<0.001）。尽管女性的这种超额死亡风险减少了某种程度，但调整性别在年龄方面的差异并未完全消除它。与男性相比，女性在短期生存方面仍存在显著的24.4%劣势。
我们试图了解除年龄外，哪些因素可能与女性性别和较差的急性心肌梗死生存预后相关。比较了男性和女性在患者特征的年龄调整患病率（%）（表3）和这些变量与28天病死率的年龄调整关联（比值比）（表4）。
女性在梗死前使用利尿剂、特定抗高血压药物和强心药物的百分比显著更高。在急性事件期间，女性接受药物和程序治疗的频率普遍低于男性；然而，只有抗血小板药物（主要是阿司匹林）和溶栓治疗的使用率有统计学意义的显著降低。
大多数因素都是急性心肌梗死后短期死亡的显著正向预测因子，无论性别如何。在这些因素中，最强的关联（男女综合分析的比值比≥2.00）包括：收缩压<110mmHg；脉搏率≥110次/分钟；急性事件前服用抗心律失常药、抗凝药、钙通道阻滞剂、利尿剂、强心药物和硝酸盐；未进入冠心病监护室；以及急性事件期间未接受抗凝药、抗血小板药物（主要是阿司匹林）、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐或溶栓治疗。男性和女性在各种特征与28天病死率关联的强度方面没有差异，除了男性在急性事件前接受利尿剂和强心药物的比值比显著更大。这些差异与男性的更高病死率风险相关，因此无法解释女性中较高的年龄调整病死率。
基于上述结果和本文方法部分设定的标准，选择了四个潜在解释变量（除年龄外）作为协变量，在检查性别对急性心肌梗死28天病死率独立预测价值的逻辑回归模型中进行调整。这些包括既往使用利尿剂和强心药物；以及在急性心肌梗死期间使用抗血小板药物（主要是阿司匹林）和溶栓治疗。以下分析包括2183名患者，1642名男性和541名女性，这些患者关于所有这些变量的信息充分。
仅在逻辑回归模型中考虑性别时，与女性性别相关的急性心肌梗死后短期死亡的未经调整比值比为1.62（95%置信区间，1.27-2.06；P<0.001）。在额外模型中加入年龄后，性别的比值比降低，但仍具有统计学意义，为1.31（95%置信区间，1.02-1.68；P=0.038）。
为进一步评估女性性别与急性心肌梗死28天结局的独立关系，我们首先对上述提到的四个选定潜在解释变量中的每一个，结合性别和年龄进行了单独的逻辑回归分析（表5）。当与年龄一起控制时，每个因素导致与性别相关的病死率相对风险（比值比1.22至1.24）低于仅调整年龄时发现的比值比。这些减少中的每一个都导致性别的统计学非显著比值比。当计算同时控制所有四个变量和年龄的多重逻辑函数时，女性对男性的比值比降至1.13（95%置信区间，0.86-1.50；P=0.389）（表6）。
讨论
与大多数研究一样，本研究中女性在急性心肌梗死后短期内的死亡率显著更高。我们的结果与那些将女性预后较差归因于年龄本身的研究不同。增加的年龄并未完全解释不来梅女性急性心肌梗死后的超额死亡率；尽管考虑年龄因素降低了女性在结果方面的劣势，但并未完全消除它。
我们的数据不支持女性早期症状更频繁被忽视，从而导致就诊时表现更为严重的假设。在疑似病例中，女性的MONICA诊断类别4（无急性心肌梗死）的比例并不低于男性。此外，肌酸磷酸激酶、收缩压和脉搏测量值没有显著的性别差异。
进一步检查了可能除年龄外对女性急性心肌梗死后生存率较低有贡献的其他患者特征。四个治疗方式使用百分比的性别差异足以解释年龄未解释的死亡差异部分。这些包括急性心梗前使用强心药物和利尿剂，以及急性发作期间使用溶栓治疗和抗血小板药物（主要是阿司匹林）。调整这些因素连同年龄，消除了女性在28天生存方面的劣势。
如其他研究所示，不来梅的女性在发作前消耗了更多的强心药物和利尿剂。这可能反映了女性中已知的特定心脏疾病（心力衰竭和/或心律失常）病史的更高患病率，这是此类治疗的重要潜在原因。这些状况是危及生命的，特别是当伴随急性心肌梗死时。
在急性心肌梗死的急性期，女性使用溶栓治疗和抗血小板药物（主要是阿司匹林）不足，这在其他研究中也有发现，并显示与女性急性心肌梗死短期死亡率超额相关。大规模随机临床试验证明，这两种治疗方法都能减少急性心肌梗死后的早期死亡率。
本研究结果不支持性别是急性心肌梗死早期死亡独立预测因子的假设。与许多先前的调查一致，一旦考虑了年龄和临床因素的贡献，男性和女性在首次心肌梗死后不存在短期预后差异。我们的数据表明，不来梅女性较高的死亡风险可以用年龄、梗死前心脏功能受损和冠状动脉事件期间治疗的性别差异组合来解释。
必须采用更有效的策略来降低女性死于急性心肌梗死的超额风险。很明显，患有急性心肌梗死的女性比男性年龄更大的趋势不能轻易降低；然而，可以通过改善梗死前对这些损伤及其原因的护理来减少特定心脏疾病的可能有害影响。患有急性心肌梗死的女性在冠状动脉事件期间接受较少重要治疗的趋势也应该得到纠正。
附录
WHO MONICA急性心肌梗死诊断类别
确定性急性心肌梗死
(a) 确定性心电图变化（系列记录中诊断性Q波的发展和/或持续超过1天的损伤电流的演变），或
(b) 典型症状（突然发作持续超过20分钟的胸痛）或非典型或描述不足的症状，加上可能的心电图（复极化变化的演变）和异常酶（急性症状发作后72小时内水平升高至正常值上限两倍以上），或
(c) 典型症状和异常酶，伴有缺血性或不可编码的心电图或无心电图，或
(d) 致死病例，无论是否突然，在尸检中发现新鲜心肌梗死的肉眼表现和/或近期冠状动脉闭塞。
可能性急性心肌梗死
(a) 有典型症状的存活患者，其心电图和酶结果不符合"确定性"急性心肌梗死类别，且无充分证据支持对发作的其他诊断，或
(b) 致死病例，无论是否突然，不符合确定性急性心肌梗死类别，且无充分证据支持死亡的其他原因（临床或尸检），症状典型或非典型或描述不足，或尸检中发现慢性冠状动脉闭塞或狭窄或陈旧性心肌瘢痕，或有慢性缺血性心脏病的良好病史。
缺血性心脏骤停
有从疑似原发性心室颤动（由缺血性心脏病引起，无显著瓣膜疾病或心肌病）导致的自发性心脏骤停（未由医疗干预、电击、溺水或其他严重身体伤害引发）后复苏的存活患者。
无急性心肌梗死
(a) 组合症状和测试不符合确定性急性心肌梗死、可能性急性心肌梗死或缺血性心脏骤停类别的存活患者，或病情发作可由其他诊断解释，或
(b) 不符合确定性急性心肌梗死类别的致死病例，且已作出其他诊断（临床或尸检）。
数据不足，致死事件
无确定性心电图变化的致死病例，无尸检，无典型或非典型或描述不足的症状史，无慢性缺血性心脏病既往史，且无其他诊断；因此，在验证后既不能确认也不能拒绝急性心肌梗死诊断。
【全文结束】
