心力衰竭是一种严重疾病，心脏无法充分充盈血液或有效泵血以满足身体需求。这并不总是意味着心脏已停止工作，而是指心脏变得较弱、较硬或负荷过重，导致血流效率降低。这会引起心输出量减少、液体积聚以及影响呼吸、能量水平、肿胀和日常活动的症状。
心力衰竭可影响心脏的左侧、右侧或双侧。左心衰竭通常导致血液回流至肺部，引起呼吸困难、肺部啰音、疲劳，有时还会出现粉红色泡沫痰。右心衰竭导致血液回流至全身，引起外周水肿、腹水、颈静脉怒张和肝脏肿大。
常见病因包括心肌病、冠状动脉疾病、心肌梗死、高血压、心内膜炎、先天性心脏病、心律失常以及酒精或药物使用。诊断通常包括BNP血液检测、胸部X光、应激测试、心脏导管插入术和超声心动图。射血分数有助于显示左心室泵血效率。
什么是心力衰竭？
心力衰竭是一种临床综合征，心脏无法充分泵血或在舒张期充盈不良。这会减少输送到组织的氧气，并导致肺部、腿部、腹部或其他身体部位的液体淤积。
美国心脏协会将心力衰竭描述为心脏无法泵出足够血液以满足身体需求的状况。它可能在冠状动脉疾病、高血压或心肌病等损伤后发展。
心力衰竭可能是：
- 急性的，当症状迅速发展
- 慢性的，当症状随时间缓慢发展
- 代偿性的，当症状得到控制
- 失代偿性的，当症状恶化并需要紧急护理
心力衰竭如何降低心输出量
心输出量是心脏每分钟泵出的血液量。
心输出量取决于：
| 因素 | 含义 |
|---|---|
| 心率 | 心跳速度 |
| 每搏输出量 | 每次心室搏出的血量 |
| 前负荷 | 返回心脏的血容量 |
| 后负荷 | 心脏泵血对抗的压力 |
| 收缩力 | 心肌收缩的强度 |
在心力衰竭中，这些因素中的一个或多个变得异常。心脏可能收缩不够有力、舒张不佳或在高压下泵血。结果，血液回流，器官接收的含氧血液减少。
心力衰竭的原因
心力衰竭可能发生在任何损伤、削弱或使心脏负荷过重的情况后。
常见原因包括：
- 心肌病
- 冠状动脉疾病
- 心肌梗死
- 高血压
- 心内膜炎
- 先天性心脏病
- 心律失常
- 酒精或药物使用
2022年AHA/ACC/HFSA指南指出，心力衰竭护理包括识别病因、疾病分期、评估射血分数以及使用循证治疗来减轻症状和减少住院。
冠状动脉疾病和心肌梗死
冠状动脉疾病减少了流向心肌的血液。心肌梗死（或心脏病发作）会永久损伤心肌细胞。
当受损肌肉不能很好地收缩时，心脏会变弱。这可能导致射血分数降低的心力衰竭。
高血压
长期高血压迫使心脏在高阻力下泵血。随着时间推移，左心室可能变得肥厚、僵硬或虚弱。
高血压是导致心力衰竭最常见的长期因素之一。
心肌病
心肌病是心肌疾病。肌肉可能扩张、肥厚、僵硬或虚弱。
这直接影响心脏充盈或泵血的能力。
心内膜炎
心内膜炎可损伤心脏瓣膜。受损瓣膜可能泄漏或狭窄，迫使心脏更加努力工作。
严重的瓣膜损伤可导致心力衰竭。
心律失常
快速、缓慢或不规则的心律可减少充盈时间和泵血效率。心房颤动、室性心动过速和严重心动过缓都可能加重心力衰竭。
心力衰竭的类型
心力衰竭通常按位置和射血分数分类。
主要分类包括：
- 左心衰竭
- 右心衰竭
- 射血分数降低的心力衰竭
- 射血分数保留的心力衰竭
- 急性失代偿性心力衰竭
左心衰竭
左心衰竭发生在左心室不能有效地将血液泵向全身时。血液回流到肺部。
一个简单的记忆技巧是：
L代表左，L代表肺部。
左心衰竭的症状
常见症状包括：
- 呼吸困难，或气短
- 活动时呼吸困难
- 端坐呼吸
- 阵发性夜间呼吸困难
- 肺部啰音
- 疲劳
- 咳嗽
- 严重肺水肿时出现粉红色泡沫痰
- 氧饱和度低
- 坐立不安或焦虑
啰音发生的原因
当心脏左侧衰竭时，肺静脉压力升高。液体可能进入肺组织和气道。这导致啰音、呼吸困难和气体交换减少。
肺部严重积液称为肺水肿。
右心衰竭
右心衰竭发生在右心室不能有效地将血液泵向肺部时。血液回流到全身。
一个简单的记忆技巧是：
R代表右，R代表全身。
右心衰竭的症状
常见症状包括：
- 外周水肿
- 腹水
- 颈静脉怒张
- 肝肿大
- 体重增加
- 腹部饱胀感
- 恶心
- 食欲不振
- 脚踝或腿部肿胀
水肿发生的原因
当右侧衰竭时，静脉压力升高。液体从血管渗入组织。
这导致腿部、脚踝和腹部肿胀。
左心衰竭与右心衰竭的比较
| 特征 | 左心衰竭 | 右心衰竭 |
|---|---|---|
| 主要回流区域 | 肺部 | 全身 |
| 记忆要点 | L代表肺部 | R代表全身 |
| 常见症状 | 呼吸困难、啰音、疲劳 | 水肿、腹水、颈静脉怒张 |
| 严重征象 | 粉红色泡沫痰 | 肝肿大 |
| 主要问题 | 全身泵血不良 | 肺循环泵血不良 |
| 常见结果 | 肺部淤血 | 全身淤血 |
心力衰竭中的射血分数
射血分数或EF是每次心跳左心室泵出的血液百分比。
超声心动图通常用于测量EF。
| EF类别 | 含义 |
|---|---|
| 55%至70% | 通常视为正常 |
| 41%至49% | 轻度降低范围 |
| 40%或更低 | 射血分数降低 |
| 高于正常 | 可能在某些僵硬心脏状态下发生 |
AHA/ACC/HFSA指南使用左心室射血分数定义主要的心力衰竭类别，包括HFrEF（40%或更低）、HFmrEF（41%至49%）和HFpEF（50%或更高）。
射血分数降低与射血分数保留的心力衰竭
| 类型 | EF模式 | 主要问题 |
|---|---|---|
| HFrEF | EF 40%或更低 | 收缩力弱 |
| HFmrEF | EF 41%至49% | 收缩力轻度降低 |
| HFpEF | EF 50%或更高 | 舒张充盈问题 |
| HFimpEF | 治疗后EF改善 | 既往降低的EF改善 |
HFrEF
射血分数降低的心力衰竭意味着左心室不能足够有力地收缩。这通常称为收缩性心力衰竭。
HFpEF
射血分数保留的心力衰竭意味着心室可能正常收缩但不能很好地舒张和充盈。这通常称为舒张性心力衰竭。
心力衰竭的症状
心力衰竭症状可能缓慢或突然出现。
常见症状包括：
- 呼吸困难
- 疲劳
- 运动耐量降低
- 脚、脚踝或腿部肿胀
- 液体积聚导致的体重增加
- 咳嗽
- 喘鸣
- 胸部不适
- 心悸
- 头晕
- 老年人意识混乱
- 食欲不振
- 平躺睡眠困难
症状通常在摄入过多钠、漏服药物、感染、心律失常、肾脏问题或血压控制不佳时加重。
心力衰竭恶化的警示信号
如出现以下情况，请立即寻求紧急护理：
- 休息时严重呼吸困难
- 粉红色泡沫痰
- 胸痛
- 晕厥
- 新出现的意识混乱
- 伴有症状的快速或不规则心跳
- 嘴唇发紫
- 体重突然增加
- 严重的腿部肿胀
- 血压过低
- 氧饱和度下降
突然呼吸困难伴啰音可能提示急性肺水肿。
心力衰竭的诊断
心力衰竭的诊断使用症状、体格检查、实验室检查和影像学。
常见检查包括：
- BNP或NT-proBNP血液检查
- 胸部X光
- 超声心动图
- 心电图
- 应激测试
- 心脏导管插入术
- 血液检查
- 肾功能检查
- 电解质检查
- 选择性病例的甲状腺检查
BNP血液检查
BNP，或脑钠肽，当心室因压力或液体超负荷而拉伸时释放。
BNP可支持心力衰竭诊断，尤其是当患者有呼吸困难时。
| BNP水平 | 一般意义 |
|---|---|
| 低于100 pg/mL | 心力衰竭可能性小 |
| 100至300 pg/mL | 可能存在心力衰竭 |
| 300至600 pg/mL | 轻度心力衰竭范围 |
| 600至900 pg/mL | 中度心力衰竭范围 |
| 900+ pg/mL | 重度心力衰竭范围 |
BNP值必须结合年龄、肾功能、肥胖、症状和临床发现进行解读。BNP可在心力衰竭、肾脏疾病和其他心脏应激状态下升高。
胸部X光
胸部X光可能显示：
- 心脏肥大
- 肺部淤血
- 胸腔积液
- 间质性水肿
- 肺泡浸润
胸部X光有助于评估液体超负荷，但不能替代超声心动图。
超声心动图
超声心动图是心力衰竭最有用的检查之一。
它测量：
- 射血分数
- 心腔大小
- 瓣膜功能
- 心室壁运动
- 心室厚度
- 肺动脉压力
- 心包积液
它有助于区分HFrEF和HFpEF。
应激测试
应激测试检查心脏在运动或药物诱导应激下的工作情况。它可能有助于识别冠状动脉疾病或缺血作为心力衰竭的原因。
心脏导管插入术
心脏导管插入术检查冠状动脉中的血流和心脏压力。当怀疑冠状动脉疾病、瓣膜疾病或原因不明的心力衰竭时可能使用。
心力衰竭药物
心力衰竭药物取决于心力衰竭类型、肾功能、血压、钾水平和症状。
HFrEF的指南导向药物治疗包括四大类药物：ARNI或ACE抑制剂或ARB、循证β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和SGLT2抑制剂。
ACE抑制剂和ARB
ACE抑制剂和ARB有助于降低血压和减少后负荷。这使心脏泵血更容易。
示例包括：
| 类别 | 示例 | 关键点 |
|---|---|---|
| ACE抑制剂 | 赖诺普利、依那普利 | 注意咳嗽、血管性水肿、肾功能 |
| ARB | 氯沙坦、缬沙坦 | ACE抑制剂不耐受时常使用 |
ACE抑制剂名称通常以**-pril**结尾。
ARB名称通常以**-sartan**结尾。
护理注意事项
监测：
- 血压
- 钾水平
- 肌酐
- 头晕
- ACE抑制剂引起的咳嗽
- 血管性水肿迹象
ARB可能升高钾水平，因此需要监测钾。
ARNI药物
ARNI指血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂。沙库巴曲/缬沙坦是一个例子。
它有助于减轻心脏负担，常用于符合条件的HFrEF患者。
重要的护理要点包括：
- 监测血压
- 监测肾功能
- 监测钾水平
- 不要与ACE抑制剂合用
- 从ACE抑制剂转换时遵循洗脱说明
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂降低心率、血压和心脏工作负荷。
常见的心力衰竭β受体阻滞剂包括：
- 琥珀酸美托洛尔
- 卡维地洛
- 比索洛尔
β受体阻滞剂名称通常以**-lol**结尾。
护理注意事项
始终检查：
- 血压
- 心率
- 液体超负荷加重的迹象
- 头晕
- 疲劳
- 易感患者的支气管痉挛风险
β受体阻滞剂可能掩盖糖尿病患者的低血糖征象。
盐皮质激素受体拮抗剂
MRAs有助于阻断醛固酮，减少有害的液体和钠潴留。
示例包括：
- 螺内酯
- 依普利酮
它们可改善选定HFrEF患者的预后。
护理注意事项
监测：
- 钾水平
- 肾功能
- 血压
- 螺内酯引起的乳房触痛
- 脱水迹象
螺内酯是保钾利尿剂，因此高钾血症是主要风险。
SGLT2抑制剂
SGLT2抑制剂最初用于糖尿病，但它们也有助于许多心力衰竭患者。
示例包括：
- 达格列净
- 恩格列净
2023年ESC重点更新基于最新试验证据，强烈推荐SGLT2抑制剂用于射血分数轻度降低或保留的心力衰竭。
护理注意事项
监测：
- 脱水
- 生殖器感染
- 肾功能
- 如为糖尿病患者则监测血糖
- 高危患者的酮症酸中毒警示迹象
利尿剂
利尿剂从体内排出多余液体。它们减少肿胀、肺部充血和呼吸困难。
| 类型 | 示例 | 关键点 |
|---|---|---|
| 袢利尿剂 | 呋塞米、托拉塞米、布美他尼 | 排钾 |
| 噻嗪类利尿剂 | 氢氯噻嗪、美托拉宗 | 用于选定的液体情况 |
| 保钾利尿剂 | 螺内酯 | 增加高钾风险 |
护理注意事项
监测：
- 血压
- 每日体重
- 严格的出入量
- 钾水平
- 钠水平
- 肾功能
- 脱水
- 头晕
- 跌倒风险
根据协议给药前始终检查血压。
地高辛
地高辛是一种正性肌力药物。它有助于增加心肌收缩力并减慢某些心律。
它可能用于选定的心力衰竭和心房颤动患者。
护理注意事项
给药前检查：
- 心尖脉搏
- 心律
- 钾水平
- 肾功能
- 如有医嘱则检查地高辛水平
- 毒性症状
低钾会增加地高辛中毒风险。
地高辛中毒的迹象可能包括：
- 恶心
- 呕吐
- 食欲不振
- 意识混乱
- 视觉变化
- 心动过缓
- 心律失常
钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂放松血管并降低血压。示例包括地尔硫卓、硝苯地平和维拉帕米。
重要提示：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如地尔硫卓和维拉帕米，通常避免用于许多HFrEF患者，因为它们可能加重收缩功能。使用取决于患者和医生医嘱。
护理注意事项
给药前必须检查：
- 心率
- 血压
- 头晕
- 心动过缓
- 心力衰竭加重的迹象
血管扩张剂
血管扩张剂扩张血管并减少前负荷或后负荷。
示例包括：
- 硝酸甘油
- 肼屈嗪
- 硝酸异山梨酯
它们可能减少心脏工作负荷并改善选定患者的症状。
护理注意事项
监测：
- 血压
- 头痛
- 头晕
- 体位性低血压
- 近期是否使用西地那非或类似药物
除非由合格临床医生指导，否则避免在近期使用西地那非或类似勃起功能障碍药物时使用硝酸盐。
心力衰竭药物总结表
| 药物类别 | 主要作用 | 关键监测 |
|---|---|---|
| ACE抑制剂 | 降低后负荷 | 血压、钾、肌酐 |
| ARB | 降低后负荷 | 血压、钾、肌酐 |
| ARNI | 减少心脏应激 | 血压、钾、肾功能 |
| β受体阻滞剂 | 减少工作负荷 | 血压、心率、疲劳 |
| MRAs | 减少醛固酮效应 | 钾、肾功能 |
| SGLT2抑制剂 | 降低心力衰竭住院风险 | 脱水、肾功能 |
| 利尿剂 | 排出多余液体 | 体重、出入量、电解质 |
| 地高辛 | 在选定情况下改善收缩力 | 心尖脉搏、钾、毒性 |
| 血管扩张剂 | 减少前负荷和后负荷 | 血压、头晕 |
心力衰竭的护理干预
护理重点是呼吸、液体平衡、安全和药物反应。
优先干预包括：
- 如有医嘱或需要，给予补充氧气
- 将患者置于高福勒位
- 适当抬高腿部
- 应用防跌倒措施
- 监测每日体重
- 严格监测出入量
- 评估生命体征
- 监测心律
- 听诊肺部声音
- 评估水肿
- 监测利尿剂反应
- 教导低钠饮食
高福勒位为何有帮助
高福勒位保持床头抬高。这有助于肺扩张并减少呼吸工作量。
它在左心衰竭伴肺部充血时特别有帮助。
每日体重监测
每日体重是跟踪液体潴留的最佳方法之一。
教导患者：
- 每天早晨称重
- 使用同一台秤
- 穿着相似的衣物
- 记录体重
- 按指示报告突然的体重增加
突然的体重增加通常意味着液体潴留，在肿胀明显之前。
严格的出入量监测
严格的出入量监测有助于测量液体平衡。
监测：
- 口服液体
- 静脉液体
- 尿量
- 引流液
- 呕吐或腹泻
- 利尿剂反应
尿量减少可能提示肾脏灌注减少。
心力衰竭的饮食
饮食有助于控制液体积聚和血压。
常见建议包括：
- 低钠饮食
- 减少饱和脂肪
- 如有处方则限制液体
- 避免高钠加工食品
- 限制酒精
- 保持均衡营养
图片突出显示每日钠摄入量低于2克。钠目标因医生和患者状况而异，但钠限制通常用于减少液体潴留。
应限制的食物
避免或减少：
- 油炸食品
- 加工肉类
- 包装零食
- 罐装汤
- 含盐罐装蔬菜
- 快餐
- 腌菜
- 含盐薯片
- 方便面
- 含钠的非处方药物
更好的食物选择
选择更多：
- 新鲜水果
- 新鲜蔬菜
- 全谷物
- 豆类和扁豆，如果钾计划允许
- 无盐坚果
- 瘦肉蛋白
- 低钠餐
- 少盐的家庭烹饪
液体限制
一些患者需要限制液体，尤其是当他们有严重液体超负荷或低钠水平时。
液体包括：
- 水
- 茶
- 咖啡
- 果汁
- 汤
- 冰
- 明胶
- 牛奶
遵循医生的确切医嘱。
心力衰竭的患者教育
教导患者遵循每日计划。
关键教育要点：
- 按处方服用药物
- 未经建议不要停药
- 跟踪每日体重
- 限制钠摄入
- 如有处方则遵循液体限制
- 避免过量酒精
- 戒烟
- 按时随访
- 按建议接种疫苗
- 及早报告症状加重
- 在安全范围内保持活动
何时联系医生
患者应在以下情况下联系其医疗保健提供者：
- 体重突然增加
- 肿胀加重
- 呼吸困难增加
- 需要更多枕头才能入睡
- 新出现的咳嗽
- 服药后头晕
- 尿量减少
- 心悸
- 疲劳加重
- 轻度胸部不适
何时寻求紧急护理
出现以下情况需要紧急护理：
- 严重呼吸困难
- 胸痛
- 晕厥
- 粉红色泡沫痰
- 意识混乱
- 嘴唇发紫
- 严重虚弱
- 伴有症状的非常快速或不规则心跳
心力衰竭的并发症
心力衰竭可导致：
- 肺水肿
- 肾功能障碍
- 肝脏充血
- 心律失常
- 血栓
- 中风
- 心源性休克
- 频繁住院
- 猝死
早期治疗和密切监测可降低这些风险。
心力衰竭快速回顾表
| 主题 | 关键点 |
|---|---|
| 定义 | 心脏无法有效充盈或泵血 |
| 主要结果 | 心输出量减少 |
| 左心衰竭体征 | 呼吸困难、啰音、疲劳 |
| 右心衰竭体征 | 水肿、腹水、颈静脉怒张 |
| 关键血液检查 | BNP或NT-proBNP |
| 关键影像学检查 | 超声心动图 |
| 正常EF | 通常为55%至70% |
| 降低的EF | 40%或更低 |
| 护理重点 | 呼吸和液体平衡 |
| 饮食重点 | 低钠和如处方则控制液体 |
常见问题解答
1. 什么是心力衰竭？
心力衰竭是一种心脏无法充分充盈血液或有效泵血以满足身体需求的状况。它导致心输出量减少和液体积聚。心脏可能变弱、僵硬或负荷过重。症状可能包括呼吸困难、疲劳和肿胀。
2. 左心衰竭和右心衰竭有什么区别？
左心衰竭导致血液回流到肺部。这导致呼吸困难、啰音、疲劳，有时还会出现粉红色泡沫痰。右心衰竭导致血液回流到全身。这导致外周水肿、腹水、颈静脉怒张和肝肿大。
3. 心力衰竭的原因是什么？
心力衰竭可由冠状动脉疾病、心肌梗死、高血压、心肌病、瓣膜疾病、心内膜炎、先天性心脏病和心律失常引起。酒精或药物使用也可能损伤心脏。长期高血压是主要风险因素。应识别确切原因以指导治疗。
4. BNP在心力衰竭中的作用是什么？
BNP是一种当心室因压力或液体超负荷而拉伸时释放的生物标志物。较高的BNP水平可支持心力衰竭诊断。BNP必须结合症状、年龄、肾功能和其他医疗状况进行解读。它有帮助但不是唯一使用的检查。
5. 什么是射血分数？
射血分数是每次心跳左心室泵出的血液百分比。正常EF通常在55%至70%左右。40%或更低的EF通常意味着射血分数降低。超声心动图通常用于测量EF。
6. 心力衰竭使用哪些药物？
常用药物包括ACE抑制剂、ARB、ARNI、β受体阻滞剂、MRAs、SGLT2抑制剂、利尿剂、地高辛和血管扩张剂。最佳药物方案取决于心力衰竭类型和患者状况。HFrEF有强有力的循证药物组。患者应仅按处方服用药物。
7. 为什么在心力衰竭中使用利尿剂？
利尿剂从体内排出多余液体。它们有助于减少肿胀、肺部充血和呼吸困难。如呋塞米等袢利尿剂可降低钾水平，因此需要监测实验室检查。患者还需要血压检查和每日体重跟踪。
8. 为什么护士在给予心力衰竭药物前应检查血压和心率？
许多心力衰竭药物降低血压、心率或两者。在血压或心率过低时给药可能会加重头晕、跌倒或灌注不良。β受体阻滞剂尤其需要心率和血压检查。利尿剂和血管扩张剂也需要血压监测。
9. 心力衰竭的最佳饮食是什么？
心力衰竭饮食通常注重低钠、均衡营养和如处方则控制液体。患者应减少加工食品、油炸食品、罐装汤、咸零食和快餐。新鲜食品和少盐的家庭烹饪是更好的选择。钠目标应遵循医生的计划。
10. 心力衰竭恶化的危险信号是什么？
危险信号包括严重呼吸困难、粉红色泡沫痰、胸痛、晕厥、意识混乱、嘴唇发紫和严重肿胀。体重突然增加也可能意味着液体潴留。睡眠需要更多枕头可能提示充血加重。这些症状需要及时就医。
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