引言
心外膜室性心律失常（VAs）定义为起源于心外膜表面的局灶性心律失常或具有心外膜出口的瘢痕相关折返性心律失常。在此类情况下，可能需要心外膜通路以实现成功消融。2025年心外膜VA消融临床共识声明由欧洲心律协会（EHRA）、心律学会（HRS）、亚太心律协会（APHRS）、拉丁美洲心律协会（LAHRS）和加拿大心律协会（CHRS）联合制定，为心外膜VA消融的围手术期管理提供实用建议和结构化框架。以下十大临床原则总结了关键指导方针，以促进安全有效的实践（图1）。
图1
心外膜室性心律失常消融：从患者选择到消融策略及并发症预防。AADs：抗心律失常药物；ARVC：致心律失常性右室心肌病；DOACs：直接口服抗凝剂；CT：计算机断层扫描；MRI：磁共振成像
明智选择患者
心外膜消融通常适用于三分之一接受VA消融的患者，主要针对基于心电图表现、影像学检查（如心脏MRI）、电-解剖标测或既往心内膜消融失败史而疑似存在心外膜病灶的个体。某些心肌病——例如致心律失常性右室心肌病/发育不良、恰加斯病或Brugada综合征——常涉及心外膜折返环路。
根据患者解剖结构与病史定制通路策略
获取心外膜通路的标准方法是经剑突下穿刺，使用Tuohy针或微穿刺针。对于既往有手术史或广泛心包粘连的患者，外科通路可能更为适宜。辅助工具如CO₂充气可提高手术安全性。必要时，杂交外科-电生理学方法可实现可控通路与精准标测。
整合心脏影像用于规划与安全保障
术前心脏MRI或CT有助于定位病灶、评估心肌壁厚度与心外膜脂肪、显影冠状动脉及膈神经。将影像整合至电-解剖标测系统可支持精准导航。建议在消融前进行选择性冠状动脉造影，以更好显影冠状动脉邻近区域。
谨慎管理抗凝治疗
不建议持续抗凝。对于使用维生素K拮抗剂的患者，应达到国际标准化比值（INR）< 1.5。直接口服抗凝剂通常需在术前至少停用24小时。是否采用肝素桥接治疗需个体化决策，考虑因素包括机械心脏瓣膜的存在与类型，以及其他增加血栓风险的要素。需进一步研究评估心外膜手术中持续抗凝的安全性。
预判并减轻并发症
了解心包、冠状动脉及其邻近结构的解剖对于预防并发症至关重要。需预判的常见问题包括心包炎、心包积血、填塞、冠状动脉损伤及膈神经损害。认识个体风险因素（包括患者特异性因素、解剖变异、手术相关因素及High PAINESD评分）与预防策略，对最小化手术风险至关重要。
个性化标测与消融策略
病灶识别可能涉及双极与单极电压标测、多层标测、拖带标测及起搏标测。多电极导管可提升标测效率，改善瘢痕相关VAs关键病灶的识别。建议以非诱发性及所有晚电位消融作为手术终点，以确保心外膜VA消融的成功。
提供全面术后护理
术后管理包括引流心包腔、进行早期影像学检查排除心包积液、及时恢复抗凝治疗及执行器械检测。术后常规使用口服秋水仙碱，结合手术结束时心包内注射曲安奈德（2 mg/kg）或甲泼尼龙（250 mg），可能有助于减少术后粘连及心包炎症状。
确保结构化随访并重新评估抗心律失常治疗
建议对所有接受心外膜VA消融的患者在术后4–8周内进行随访，随后采用常规或远程监测，以助于早期复发检测。关于消融后停用抗心律失常药物的决策，建议基于诱发VAs数量、消融结果及病灶复杂性进行个体化调整。
强调培训与机构准备
心外膜通路与消融需要区别于心内膜技术的专项技能。结构化培训、基于模拟的教育及密切指导可支持操作者熟练度提升。建议在具备即时外科支持能力的医疗中心开展此类手术。
考虑新兴工具与技术
图像整合、新型标测导管与工具以及脉冲电场消融等新能量源等创新可能改善手术效果。更安全的通路与消融技术正在持续发展中。
声明
利益冲突披露
所有作者声明本贡献无利益冲突披露。
参考文献
Arya A, Di Biase L, Bazán V, Berruezo A, d'Avila A, Della Bella P, et al. 心外膜室性心律失常消融：欧洲心脏病学会欧洲心律协会、心律学会、亚太心律协会、拉丁美洲心律协会及加拿大心律协会临床共识声明. Europace 2025;27:euaf055.
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