心血管手术中预防谵妄的策略 - 心脑血管

谵妄是一种神经精神综合征，可增加接受心血管手术患者的死亡率和长期认知衰退。根据手术的侵入性、诊断方法以及患者的风险因素，谵妄的表现形式多种多样。尽管存在这些差异，它仍然与某些心血管手术密切相关。在一些复杂的心脏外科手术人群中，谵妄的发生率高达55%，然而在心血管医学中，对谵妄的研究仍显不足。

在最近发表于《欧洲心脏杂志》的一篇meta综述中，Endrit Cekaj医学博士及其同事探索了当前的研究成果和跨学科专家的见解。研究人员进行了一项系统性文献回顾，分析了1995年1月至2025年6月期间的研究。这些研究涵盖了相关的心血管手术，包括冠状动脉旁路移植术、二尖瓣或三尖瓣干预、外科主动脉瓣置换术、经导管主动脉瓣置换术以及其他瓣膜相关外科手术。

“总体而言，谵妄对心血管医学构成了重大临床挑战，需要采取积极主动的跨学科方法，”Cekaj博士及其同事在综述中写道。“系统性的风险评估和多模式预防策略应成为标准治疗，而药物治疗应针对症状和具体情境。需要进一步的高质量研究来为针对心血管人群的循证指南提供依据。”

谵妄的危险因素

该综述强调了多种谵妄危险因素，分为两组：患者相关因素和手术应激源。

患者相关因素通常在手术时无法改变，包括：

重度慢性酒精使用
高龄
功能性或认知功能障碍或残疾
精神或躯体疾病
术前抑郁
糖尿病
术前长期入住ICU

手术相关危险因素（可能或可能不可改变）包括：

术前房颤
术后房颤
联合CABG与瓣膜手术
较长的体外循环时间
使用全身麻醉
脑栓塞
脑缺氧
术后疼痛
术后炎症或感染
出血和贫血

部分手术相关危险因素可能与谵妄存在更复杂的关系，可能由与谵妄本身相同的潜在应激反应引起。

“术后房颤和谵妄很可能反映了相同的潜在生理应激反应，而非简单的因果关系，”哈肯萨克子午线泽西海岸大学医学中心的双注册心胸麻醉师和重症监护医师Bhoumesh Manojkumar Patel医学博士在接受《医师周刊》采访时表示。“该综述指出术后房颤既是心血管并发症，也是谵妄的危险因素，反映了共同的生理应激反应，”他继续说道，“这两种情况都受到全身炎症、自主神经功能失调、代谢紊乱以及重大心脏手术生理负担的影响。”

心血管手术后谵妄的预防

在综述文章中，Cekaj博士及其同事评估了降低谵妄风险的潜在预防措施，包括：

药物： 抗精神病药、镇静剂、胆碱酯酶抑制剂、阿片类药物和褪黑素有时会被预防性使用，但通常效果有限。综述作者写道：“没有一类药物在心血管人群中显示出预防或治疗谵妄的一致获益。”
非药物措施： 认知刺激、早期活动和多模式护理包等步骤在非心脏手术环境中已被证明是有效的预防措施。它们也可能在心脏手术环境中有效，但目前没有足够证据将其作为标准预防措施。
控制任何可控危险因素： 并非所有危险因素都能预防，但Cekaj博士及其同事建议采取措施减少那些可控制的危险因素，如睡眠障碍、营养不良、电解质紊乱和脱水。

医护人员不必在预防策略之间做出选择，而应尝试整合多种策略。Cekaj博士及其同事报告称，在一些研究中，多组分策略已将谵妄发生率降低高达43%。他们指出，并非所有策略在每个工作流程和临床环境中都可用，因此团队应适应其具体情况、员工专业知识和流程。

谵妄筛查

“正如综述所指出的，谵妄检测的挑战很少在于筛查工具本身，”Patel博士说。“像4AT测试这样的工具可以在不到2分钟内完成。更大的障碍在于，心血管护理路径历来优先考虑心脏终点——心律失常、心肌损伤、出血或中风——而认知结果并不总是嵌入到手术流程中。”

Cekaj博士及其同事建议，对医护人员进行关于筛查工具的适当培训，如混淆评估方法、谵妄量表等，可能有助于改善筛查工作。然而，一些更成熟的筛查措施耗时较长。

综述作者提出了两种替代性筛查方法，可能更适合时间敏感的工作流程：重症监护谵妄筛查清单（关注谵妄的八个特征）和4AT（缩写精神状态测试、急性变化、觉醒、注意力），后者可在2分钟内完成。

Patel博士还强调，在术后环境中需要结合结构化认知筛查来监测大脑。“将大脑视为另一个需要结构化生理监测的器官系统——就像心律、灌注或血流动力学一样——可以显著提高检测率，”他说，“大脑应该像心脏一样被仔细监测。”

谵妄治疗

对于术后谵妄患者，既有药物治疗也有非药物治疗。根据Cekaj博士及其同事的综述，后者在许多情况下可能更有效。“正如最近《欧洲心脏杂志》关于心血管医学中谵妄的最新综述所强调的，药物不应被视为谵妄本身的主要治疗手段，”Patel博士说。“在围手术期心血管人群中，最有效的策略仍然是以预防为主：优化睡眠、镇痛、血流动力学，并尽量减少已知会加重谵妄的药物。”

然而，该综述指出，音乐疗法和虚拟现实治疗在当前文献中未被支持为有效治疗方法。综述强调的另一项策略是家庭参与，Patel博士也将其视为谵妄预防的核心组成部分。“对于危重心血管患者来说，他们通常经历生理不稳定和陌生的ICU环境，这些互动可以支持认知稳定和恢复，”Patel博士说，“因此，许多项目越来越将家庭参与视为更广泛的谵妄预防策略的一部分，而不仅仅是探视政策问题。”

“当药物治疗对于威胁患者安全或干扰必要护理的严重躁动变得必要时，”Patel博士补充道，“临床医生通常使用短期症状导向治疗，如低剂量氟哌啶醇或非典型抗精神病药，同时仔细考虑QT间期效应和心血管稳定性。”

为了帮助临床医生更好地确定合适的治疗方法，Cekaj博士及其同事提出了一种分级方法，其中治疗取决于谵妄的严重程度。

轻度谵妄： 对于轻度谵妄，他们建议观察等待并坚持非药物措施，如促进睡眠或家庭参与。
中度谵妄： “我们推荐使用匹潘哌酮，因其抗胆碱能负担低、QT间期延长风险低，且液体制剂便于给药，”Cekaj博士及其同事写道。“如果匹潘哌酮不可用，低剂量喹硫平是有效的替代方案，且有证据支持其安全性和有效性。”
重度谵妄： 当症状进一步进展时，综述作者建议根据患者年龄调整治疗。
年轻患者： 考虑低剂量奥氮平单药治疗。
老年患者： 考虑利培酮联合匹潘哌酮或喹硫平的联合治疗。

如果这些措施无效，医生可考虑使用低剂量氟哌啶醇，该药在许多研究中被证明有效，但不良反应风险较高。Cekaj博士及其同事还补充说，ICU可在持续监测下使用右美托咪定治疗中度至重度谵妄，尤其是当谵妄干扰医疗时。

此外，Patel博士建议实施稳定心血管生理的策略，如优化睡眠、尽量减少过量的儿茶酚胺暴露以及维持血流动力学稳定。他说这些策略也可能支持神经恢复。“从这个意义上说，”他反思道，“保护心血管生理和保护神经恢复是复杂心脏病患者围手术期护理中紧密相连的目标。”