摘要
目标 确定心律失常、心力衰竭或缺血性心脏病患者中，通过医院焦虑抑郁量表(HADS)测量出焦虑症状的患者是否符合精神疾病诊断与统计手册结构化临床访谈(SCID)所定义的焦虑障碍诊断标准，如果是，确定其焦虑障碍类型。
设计 "心与脑"随机临床试验的初始筛查数据。
环境 使用HADS对心律失常、心力衰竭或缺血性心脏病患者进行筛查，HADS焦虑子量表(HADS-A)评分≥8的患者受邀参与研究。由经过培训的心脏科护士使用SCID对参与者进行访谈，以确定他们是否符合焦虑障碍的诊断标准以及具体的焦虑障碍类型。
结果 在完成HADS问卷的7816名患者中，1803名(23%)的HADS-A评分≥8。其中，398名(22%)同意接受SCID访谈，336名(84%)符合焦虑障碍的诊断标准。患者平均年龄为61岁，40%为女性。HADS-A平均评分为11.3(SD=2.7)。最常见的焦虑类型是广泛性焦虑障碍(61%)、惊恐障碍(23%)和特定恐惧症(8%)。
结论 通过HADS识别出的大部分个体也符合焦虑障碍的诊断标准。广泛性焦虑障碍和惊恐障碍是最常见的亚型。焦虑在心脏病患者群体中普遍存在，这凸显了在临床实践中进行常规评估和针对性干预的必要性。
试验注册号 NCT04582734
引言
心脏病患者经常经历焦虑症状。除对生活质量产生负面影响外，焦虑还与各种心脏疾病的死亡风险增加相关。
焦虑被定义为一种弥散性的状态，即"一种不愉快的情绪体验，以对未来可能发生的厌恶或有害事件显著的担忧为特征"。焦虑障碍使用标准化的诊断系统进行分类，这些系统基于特定标准对心理症状进行分类。临床医生或经过培训的心理健康专业人员可以使用SCID（精神疾病诊断与统计手册结构化临床访谈）来评估焦虑障碍。
医院焦虑抑郁量表(HADS)是一种广泛使用的患者自评工具，旨在评估患有躯体疾病的个体的焦虑和抑郁症状，且不包含与躯体疾病相关的焦虑或抑郁症状。该量表由两个子量表组成——一个测量焦虑，另一个测量抑郁。HADS焦虑子量表(HADS-A)评分≥8表示临床上显著的焦虑症状。在一项将HADS-A用作冠状动脉疾病患者筛查工具的研究中，他们发现最佳临界值为≥8，7%的患者被诊断为焦虑障碍。在丹麦，HADS通常用于缺血性心脏病或心力衰竭患者的康复治疗中，以筛查焦虑和抑郁症状。在之前的一项试验中，对患有心脏疾病和植入式心律转复除颤器(ICD)的患者进行HADS-A评分≥8的筛查，然后使用SCID评估焦虑障碍的存在和类型。该研究显示，76%的患者符合焦虑障碍或伴有焦虑的适应障碍的诊断标准。研究中识别出的最常见的焦虑类型是惊恐障碍和广泛性焦虑障碍。虽然HADS在丹麦心脏病患者中已显示出心理测量特性，但其在更广泛的心脏疾病范围内的诊断效用仍有待充分确立。本研究的总体目标是调查HADS是否能够在更广泛的心脏病患者人群中识别出焦虑障碍患者。
目标
本研究的目标是，对被诊断为心律失常、心力衰竭或缺血性心脏病且通过HADS-A测量出焦虑症状的患者：(1) 确定心脏疾病患者中心理焦虑障碍的患病比例；(2) 根据诊断标准(SCID)确定焦虑障碍的类型。
方法
本文展示了"心与脑"随机临床试验(RCT)的初始筛查数据，在该试验中，符合焦虑障碍或伴有焦虑的适应障碍诊断标准的心脏病患者被随机分配接受认知行为治疗或常规护理（结果未在此报告）。试验方案已先前发表，以下为摘要。
纳入标准
患者在出院后至少8周使用HADS进行焦虑和抑郁筛查，如果他们有心律失常、心力衰竭或缺血性心脏病的主要诊断；HADS-A评分≥8且HADS-A评分超过HADS抑郁子量表(HADS-D)评分（因为焦虑必须是主要的心理健康问题）；年龄在18岁或以上；并且在丹麦四个纳入地点之一接受治疗（哥本哈根大学医院—Rigshospitalet；哥本哈根大学医院—Herlev和Gentofte；奥胡斯大学医院和奥尔堡大学医院），则有资格纳入"心与脑"RCT。由于该研究是在以焦虑为重点的干预试验框架内进行的，参与者必须将焦虑作为主要的症状领域。因此，HADS-D评分高于HADS-A评分的患者被排除在外，以确保干预目标与研究人群的心理学特征一致。参与者必须能够说和理解丹麦语，并提供书面知情同意书参与研究。在招募时正在接受心理治疗的患者不符合纳入条件，以避免干预受到污染。
招募和参与者
潜在参与者在2021年5月至2023年5月期间进行筛查，直到达到RCT的目标样本量(n=336)。参与者被连续纳入，直到在三个心血管诊断组中实现均匀分布。在患者呈现多种心血管疾病的情况下，他们被归类为最近一次住院的主要诊断。符合HADS-A评分标准的患者被邀请参加由心脏科护士进行的SCID访谈，该护士已完成为期10天的认知行为治疗和SCID访谈培训计划。访谈期间，进行访谈的护士由心理学家监督。
测量工具
HADS是一个14项问卷，用于评估躯体疾病环境中的医院门诊患者的焦虑和抑郁症状。问卷中不包括更严重的精神障碍症状，如自杀意念。问卷包含7个问题来检查焦虑(HADS-A)，同样7个问题检查抑郁(HADS-D)。子量表评分在0-7之间被认为是正常范围。评分在8-10之间表明可能存在焦虑或情绪障碍，评分≥11表明可能有焦虑或情绪障碍。该工具已在类似的心脏病诊断患者群体中得到验证，表明对两个子量表的收敛构念效度和高内部一致性有支持性证据。
SCID是一种半结构化访谈指南，用于根据DSM中概述的标准进行诊断，并用于确定焦虑类型。本研究使用了精神疾病诊断与统计手册第四版修订版轴I障碍：临床障碍，模块F（精神病筛查）（SCID-I，DSM-IV-TR；2002年11月）的非患者版。此外，由于心脏病生活可能产生的影响，将适应障碍（模块I）纳入可能的诊断。
其他变量
患者报告了教育水平、就业状况、身高、体重、酒精摄入量、吸烟习惯、是否曾寻求心理健康障碍帮助、是否曾住院接受精神病治疗或接受物质滥用治疗的信息。纽约心脏协会功能分级和左心室射血分数数据从患者记录中获得，而年龄、婚姻状况、心脏诊断和躯体合并症的信息则从丹麦国家公共登记册中获取。
无应答者
无应答者被定义为未完成HADS问卷的患者，应答者被定义为完成了HADS问卷但拒绝参与或不符合"心与脑"RCT纳入标准的患者。无应答者的性别、年龄、婚姻状况、心脏诊断和合并症的信息也从丹麦国家公共登记册中获取。
统计方法
使用均值和标准差(SD)对连续变量进行描述性分析，对分类变量使用频率分布。根据丹麦数据保护立法，n<5的结果不呈现。统计分析使用Stata统计软件：17版（StataCorp，2021）进行。
患者和公众参与
我们对一个特定的患者群体进行了试点研究。试点完成后，我们采访了参与者关于他们对筛查程序和研究参与的体验。他们的反馈导致对书面研究信息和筛查过程的实际组织进行了微调，以提高清晰度、可行性和可接受性。这些调整不涉及筛查工具本身的更改，而是旨在优化参与者理解，然后才开始本研究。
结果
人口统计学和临床特征
总共7816名患者使用HADS进行筛查，其中1803名(23%，95% CI 22%至24%)的HADS-A评分≥8。总共398名患者同意接受SCID访谈（图1）。平均年龄为61岁，40%为女性（表1）。
SCID评估的焦虑类型
根据SCID，通过HADS测量出焦虑症状的患者中，总共336名(84%，95% CI 80.5%至87.7%)患有焦虑障碍或适应障碍。208名(51%，95% CI 50%至55%)有一项焦虑诊断，86名(22%，95% CI 19%至23%)有两项，42名(11%，95% CI 8%至12%)有三项或更多（表2）。在各种心脏疾病中，广泛性焦虑障碍是最常见的障碍（n=76–83，58%–64%），其次是惊恐障碍（n=24–38，18%–29%）和特定恐惧症（n=11–13，8%–10%）（表2）。
在398名接受SCID访谈的患者中，197名(49%，95% CI 45%至54%)的HADS-A评分≥11。336名SCID确认的焦虑或适应障碍患者的HADS-A平均评分为11.3（SD=2.7）。在62名无焦虑或适应障碍诊断的患者中，21%（n=13）的HADS-A评分≥11，平均评分为9.5（SD=1.7）。
比较有和无SCID确认焦虑或适应障碍的患者发现，SCID确认诊断的患者中女性比例更高（39.9%比27.4%），且平均年龄比无诊断患者年轻（平均年龄61.2岁（SD 11.7）比66.0岁（SD 11.5））。
无应答者
无应答者的人口统计学和临床信息显示在在线补充表2和表3中。无应答者（未完成HADS问卷的患者）和应答者（完成了HADS问卷但未参与研究的患者）往往年龄更大，男性比例更高，并且与研究人群相比，查尔森合并症指数评分更高（在线补充表2和表3）。
讨论
本研究调查了使用HADS工具筛查焦虑症状的心脏病患者异质人群中焦虑的患病率和类型。大约6名患者中就有5名被HADS识别为有焦虑症状的患者也符合SCID的焦虑或适应障碍诊断标准。这些发现与我们在植入式心律转复除颤器(ICD)患者中的先前研究结果一致。最常见的焦虑障碍是广泛性焦虑障碍、惊恐障碍和特定恐惧症。
大约每4名筛查患者中就有1名的HADS-A评分≥8，表明可能存在焦虑障碍。这一发现与丹麦ICD患者和英国心脏移植后患者先前的研究结果一致，尽管它低于另一项研究的报告。由于84%的HADS-A评分≥8的患者也符合SCID访谈中的焦虑标准，HADS工具对捕捉焦虑症状是敏感的，但并非过度敏感，因为只有16%的患者在SCID访谈中不符合焦虑障碍或伴有焦虑的适应障碍的诊断标准。尽管在缺血性心脏病患者中惊恐障碍更为普遍，但三种诊断组中的焦虑障碍类型分布似乎相似。在各种心脏疾病中，广泛性焦虑障碍是最常见的焦虑障碍。HADS量表不包括所有焦虑类型的症状，这在我们的结果中有所反映。由于HADS旨在最小化与躯体疾病的躯体症状的重叠，它不能完全捕捉焦虑的自主神经和躯体表现。在心脏病患者群体中，这可能导致对以明显躯体唤醒为特征的焦虑障碍的识别不足。因此，研究结果主要反映了认知-情感焦虑症状，而非焦虑病理的全部范围。未来的研究可能受益于将HADS与其他筛查工具或结构化诊断访谈相结合，以改善特定焦虑障碍的识别并增强临床适用性。
尽管超过一半的参与者报告之前曾寻求并接受过心理健康问题的帮助，但他们继续经历焦虑症状。临床注意力应集中在所有心脏病患者身上——而不仅仅是康复计划中的患者，因为康复仅提供给某些诊断组，而且许多人也拒绝参与。在ICD、缺血性心脏病或心力衰竭患者中，通常更加关注焦虑，而其他心脏病患者可能会被忽视。然而，应该做出重大努力来识别和减少所有心脏病患者的焦虑，因为它不仅是一种影响日常生活的痛苦状况，也是心脏诊断个体不良临床结局和心脏风险行为（如吸烟、肥胖和过量饮酒）的重要危险因素。心脏病也可能是焦虑的来源，这可以通过SCID访谈中的健康焦虑评估来捕捉。疾病焦虑障碍的核心特征，如对患有严重疾病的过度担忧，由SCID评估，并特别在"强迫症及相关障碍"模块中进行评估，突出了它与其他焦虑状况（如广泛性焦虑障碍或惊恐障碍）的不同性质。因此，鉴于焦虑的跨诊断普遍性，关注应扩展到更广泛的心脏病患者群体。
几种机制可能有助于解释精神和心脏疾病之间的相互作用。这些包括自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴的失调，导致皮质醇和儿茶酚胺水平升高，以及心率变异性降低。此外，焦虑的行为机制可能表现为不健康的生活方式选择，如吸烟、不健康饮食、身体不活动和对医疗治疗的依从性低。
相当比例的患者符合一种以上焦虑障碍的标准，凸显了该人群中高水平的诊断重叠。从临床角度看，多种焦虑障碍的存在可能表明症状严重程度更高、功能损害增加和临床表现更复杂。共病也可能使评估复杂化，因为重叠的躯体症状（如心悸和呼吸困难）可能归因于心脏病或焦虑，可能导致适当的识别和治疗延迟。重要的是，同时存在的焦虑障碍可能与预后较差、对心脏治疗的依从性较低以及医疗资源利用增加相关。这些发现强调了全面诊断评估以及可能的跨诊断或多种模式治疗方法的必要性，这些方法应针对焦虑障碍之间的共同机制，而非仅关注单一诊断类别。
参与者是RCT的一部分（RCT结果在其他地方报告）。本研究建立在先前包括ICD患者的研究基础上。因此，研究团队在使用HADS和SCID工具方面有先前经验。在SCID访谈中遇到不确定性时，会咨询第二位评估者。此外，心理学家提供了内部监督。患者从提供高度专业化心脏护理的四家城市医院招募，选择参与的患者可能代表了一个对医疗保健参与度更高且更愿意参加RCT的亚组。因此，研究人群可能与在社区或农村环境中治疗的心脏病患者不同，这些患者通常在社会人口统计特征、疾病负担和获得服务方面存在差异。这些因素可能会限制我们的研究结果在城市、专科背景之外的可推广性。在1803名HADS-A≥8的患者中，256名因HADS-D超过HADS-A评分而被排除。通过移除这一患者亚组，可能引入了选择偏差，如果这些被排除的个体与HADS-D评分较低的患者系统性不同，则可能影响SCID确认的焦虑患者比例的估计。这一排除标准可能会限制研究结果对具有混合焦虑-抑郁特征或抑郁为主症状的心脏病患者的可推广性，这两种情况在临床实践中都很常见。鉴于焦虑和抑郁之间的实质性共病，结果应主要解释为适用于焦虑作为主要症状特征的患者，而非更广泛的心理困扰的心脏病患者群体。考虑到人群疾病严重程度和复杂性，以及纳入的三个不同阶段累积的无应答情况，41%的应答率并不意外，这可能导致了选择偏差：59.5%的患者未回应研究邀请，13.1%在HADS筛查后拒绝进一步接触，44%符合条件的患者不愿参加SCID访谈。同意参与的个体可能代表了一个比拒绝者更有动力且合并症更少的亚组。无应答者通常年龄更大、男性更多且合并症负担更高，表明疾病更严重的患者参与的可能性更低。这种代表性不足可能导致SCID确认的焦虑被低估，而年轻和女性参与者的过度代表可能进一步限制可推广性。总体而言，观察到的焦虑特征可能不能完全反映未参与者的情况。
总之，该工具识别的绝大多数个体也符合焦虑障碍的诊断标准。广泛性焦虑障碍和惊恐障碍是最常见的亚型，许多患者符合一种以上障碍的标准。焦虑在心脏病患者群体中普遍存在，凸显了在临床实践中进行常规评估和针对性干预的必要性。在临床环境中，系统筛查可能有助于临床医生识别高风险患者，从而实现更早的心理支持和更综合的心脏-心理健康护理。常规筛查的实施可以整合到现有的随访途径中，例如在出院后随访或心脏康复期间，但可能需要对临床人员进行额外培训、明确的转诊程序以及时间和资源的分配。未来的研究应检查心脏病患者群体中焦虑的纵向过程，并比较不同筛查工具和干预方法在专科和基于社区的心脏环境中的有效性和可行性。
数据可用性声明
无数据可用。
伦理声明
患者同意发表
不适用。
伦理批准
本研究涉及人类参与者，并获得丹麦数据保护局(P-2020-894)和国家健康研究伦理委员会(H-20066739)的批准。参与者提供了参与研究的书面知情同意书。该试验按照《赫尔辛基宣言》(V.2013)进行，并在www.ClinicalTrials.gov注册(NCT04582734)。
致谢
我们感谢花时间参与研究的患者。此外，我们还要感谢哥本哈根大学医院—Rigshospitalet的Anne Lavigne、Louise Frandsen、Mette Kirstine Wagner、Sara Søyland Thorkildsen、Ditte-Marie Bastrup Kold、Camilla Kofoed Dichman和Peter Kusk Hundahl；哥本哈根大学医院—Herlev和Gentofte的Margrethe Herning、Lene Meyer、Delal Sarmanlu、Julie Thorsgaard Bøgh和Charlotte Kruse；奥尔堡大学医院的Susanne Svane Riis Christensen、Mie Dalsgaard Jacobsen和Liselotte Andresen；奥胡斯大学医院的Julie Krogh、Mille Schmidt、Karen Lind Møller和Mette Jönsson，感谢他们对数据收集和管理的贡献，以及他们在CBT干预中的专业知识和奉献精神。
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