系统性红斑狼疮继发中枢神经系统血管炎导致年轻中风病例报告 - 心脑血管

摘要与图示

系统性红斑狼疮(SLE)是一种复杂的自身免疫性疾病，其临床表现多样且存在多种潜在危及生命的并发症。与普通人群相比，SLE患者缺血性中风的相对风险超过两倍。本病例报告突出了SLE的一个罕见并发症——血管炎导致的中风。SLE继发的中枢神经系统血管炎通常通过同心圆状血管周围炎症影响小血管和中型血管的内皮细胞。本报告描述了一例46岁女性患者，其既往有高血压、高脂血症、甲状腺功能减退、多次缺血性中风史（遗留左侧肢体无力）及抗心磷脂抗体IgM升高（未接受抗凝治疗），此次表现为左侧面部麻木、构音障碍和找词困难。初始头部CT显示右侧顶叶和枕叶慢性低密度灶无出血。头颈部CT血管造影显示右侧大脑中动脉(MCA)和右侧大脑后动脉(PCA)多灶性狭窄。患者接受静脉替奈普酶治疗，MRI脑扫描显示左侧MCA供血区梗死及右侧丘脑、海马和小脑梗死。经食管超声心动图未发现Libman-Sacks心内膜炎。考虑到血管炎可能，进行MRA血管壁成像显示左侧MCA M2段同心圆增强和持续性血管狭窄，以及颅内椎动脉血管周围血管的对称性同心圆增强。腰椎穿刺显示脑脊液蛋白60mg/dL，培养阴性，葡萄糖61mg/dL，白细胞3/μL，IgG指数0.5，ACE阴性，无寡克隆带。红细胞沉降率43mm/h，C反应蛋白<0.5mg/dL。高凝血症检查显示RNP>8，SSA 6.4，Smith 1.6，抗核抗体(ANA)阳性1:1280，C4 11，抗心磷脂抗体IgM 60。基于ANA滴度和抗心磷脂抗体IgM实验室结果结合颅内血管壁增强表现，认为此次中风实际由狼疮性血管炎所致。关于SLE血管炎与脑血管疾病关联的研究极为匮乏，需要更多研究来评估已确诊SLE血管炎患者的中风相对风险。这对年轻SLE患者尤为重要，因其本身具有更高的中风相对风险。

(A) 脑CT血管造影显示右侧PCA狭窄。(B) CTA显示左侧MCA(M2)狭窄。(C) MRI脑扫描显示左侧MCA供血区梗死。

(A) MRA显示左侧MCA(M2段)狭窄。(B) MRA血管壁成像显示左侧MCA M2段同心圆增强（上箭头），提示中型血管动脉炎/血管炎。同时显示左顶叶亚急性梗死增强（下箭头）。

引言

系统性红斑狼疮(SLE)是一种可影响多器官系统的慢性自身免疫性疾病，包括皮肤、关节、肾脏和神经系统。与SLE相关的一个严重并发症是脑血管意外风险增加。SLE患者的中风可由多种病理生理机制导致，包括传统心血管危险因素（如高血压、高脂血症和吸烟）与疾病特异性因素共同作用。SLE的慢性炎症状态会导致动脉粥样硬化加速，这是缺血性中风的重要危险因素。此外，SLE患者可能存在抗磷脂抗体，会增加血栓形成风险，导致缺血性和出血性中风。在SLE背景下，更严重的神经系统并发症是中枢神经系统血管炎。SLE继发的中枢神经系统血管炎通常通过同心圆状血管周围炎症影响小血管内皮细胞。这种病症表现为脑和脊髓血管的炎症，虽然不常见，但对SLE患者来说存在显著的中风风险。本病例报告突出了一个SLE活动期患者发生中枢神经系统血管炎并继发中风的特殊案例。关于SLE继发血管炎导致脑血管疾病的研究极为有限，因此本病例报告针对这种与高发病率和死亡率相关疾病的文献空白进行了补充。

病例史/检查

46岁女性患者，既往有高血压、高脂血症、甲状腺功能减退、两次多灶性脑梗死史、抗心磷脂抗体IgM升高及无先兆偏头痛病史。此次表现为急性起病的左侧面部麻木、构音障碍和找词困难。症状不伴有头痛、头晕、意识模糊或新的肢体无力。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为7分，血糖88mg/dL，血压158/89mmHg。头部CT显示右侧顶叶和枕叶慢性梗死灶，无出血。患者在症状发作后4.5小时内到达急诊科，考虑到急性缺血性中风可能，接受静脉替奈普酶治疗。神经系统查体显示轻度找词困难和构音障碍。左侧面部感觉缺失伴右下部面瘫。所有肢体肌力5级，轻触觉均正常。

诊断、检查与治疗

头部和颈部CT血管造影显示右侧大脑后动脉和右侧大脑中动脉(MCA)严重狭窄（图1A,B）。脑MRI显示左侧MCA供血区急性梗死（图1C），以及右侧丘脑、海马和小脑急性梗死。此外，左侧颞叶后部增强影提示亚急性梗死。考虑到炎症和血管炎可能，进行磁共振血管造影(MRA)血管壁成像，显示左侧MCA同心圆增强和持续性血管狭窄（图2A,B），以及椎动脉远端节段血管周围血管对称性同心圆增强。血常规显示白细胞计数7.0×10³/μL，血红蛋白10.7g/dL，血小板计数128×10³/μL。腰椎穿刺显示脑脊液初压12cm H₂O，蛋白升高至60mg/dL，红细胞0，总核细胞3个。脑脊液ACE阴性，IgG指数0.5，寡克隆带阴性。脑脊液培养和真菌培养无生长。单纯疱疹病毒PCR、IgM、IgG、巨细胞病毒PCR和EB病毒PCR均为阴性。此外，脑脊液细胞学和流式细胞术未发现肿瘤细胞。血清红细胞沉降率43mm/h，C反应蛋白<0.5mg/dL。经食管超声心动图未发现Libman-Sacks心内膜炎。血清高凝血症和自身免疫筛查在正常范围内，但抗核抗体(ANA)滴度升高至1:1280，抗心磷脂抗体IgM升高至60免疫球蛋白M磷脂单位。患者因先前狼疮抑制基因型检测阴性未接受狼疮治疗，导致诊断存在初始模糊。然而，考虑到其脑脊液蛋白升高、血清ANA滴度和抗心磷脂抗体IgM检测结果结合颅内血管壁增强表现，认为此次中风事件实际由狼疮性脑血管炎引起，遂开始脉冲剂量类固醇治疗3天。风湿科会诊后，患者在医院开始羟氯喹200mg治疗，并在出院时开始口服泼尼松60mg/日。此外，住院期间开始使用华法林和低分子肝素桥接抗凝治疗。

讨论

与普通人群相比，SLE患者的缺血性中风相对风险超过两倍，缺血性中风的风险比为2.2，脑内出血的风险比为1.4。在50岁以下患者中，SLE的脑血管疾病相对风险高于普通人群。此外，尽管管理SLE所需的糖皮质激素和免疫抑制剂至关重要，但它们对血压、血糖和血脂的影响会增加管理难度。

SLE与中风关系的另一个关键方面是中枢神经系统血管炎的可能性。SLE中枢神经系统血管炎是脑和脊髓血管的炎症性疾病。这种病症虽罕见，但却是SLE的严重表现，可显著增加中风风险。SLE中枢神经系统血管炎的发病机制复杂且未完全明了。据认为涉及自身免疫反应，即身体的免疫系统错误攻击中枢神经系统的血管。这会导致炎症，可能引起血管狭窄或阻塞，干扰正常血流。由此导致的脑部供血减少可能引起缺血性中风。在某些情况下，炎症可能削弱血管壁，增加血管破裂导致出血性中风的风险。中枢神经系统血管炎的症状可能差异很大，取决于涉及的具体血管和炎症程度。可能包括头痛、意识模糊、癫痫发作和其他神经系统缺陷。SLE患者中枢神经系统血管炎的诊断具有挑战性，通常需要临床评估、影像学检查和有时活检的结合。

磁共振血管造影(MRA)和CT血管造影是诊断狼疮继发中枢神经系统血管炎的核心工具，因其能够评估实质损伤程度和检测血管壁变化。数字减影脑血管造影(DSA)是一种侵入性检查，是诊断中枢神经系统血管炎的影像学金标准，但随着非侵入性神经影像技术（如磁共振血管造影）质量的提升，可能避免进行侵入性导管血管造影。在本病例中，MRA血管成像显示炎症病因，使侵入性检查如DSA变得不必要。包括狼疮血管炎在内的中枢神经系统血管炎已知以同心圆模式影响血管壁，而动脉粥样硬化损伤通常表现为偏心模式。MRA上观察到的同心圆模式以及患者的SLE病史、脑脊液蛋白升高、血清抗心磷脂抗体和ANA滴度升高且无感染或恶性肿瘤迹象，使我们有信心将其中风病因归因于狼疮性脑血管炎而无需脑活检确诊。研究显示脑活检对SLE中枢神经系统血管炎的敏感性约为75%，导致临床医生面临25%的假阴性率。

免疫抑制治疗在中枢神经系统血管炎患者中已显示出成功，但目前尚无已知的前瞻性研究评估糖皮质激素、环磷酰胺或利妥昔单抗在SLE相关中枢神经系统血管炎患者中的应用。目前的共识仍是应使用大剂量糖皮质激素治疗中枢神经系统血管炎。目前关于SLE相关中枢神经系统血管炎的指南建议最大剂量泼尼松使用6周，随后缓慢减量至5mg维持26周，但缺乏关于中枢神经系统血管炎治疗的研究是一个重要的研究机会。是否在治疗方案中添加环磷酰胺或利妥昔单抗的决策应根据神经功能缺损程度和药物副作用进行个体化。

考虑到中枢神经系统血管炎的严重后果，特别是其增加中风风险的作用，这是SLE管理中的关键方面。这强调了SLE患者，特别是出现神经系统症状的患者需要及时识别和干预，以降低中风和其他严重并发症风险的重要性。关于SLE血管炎与脑血管疾病关联的研究极为匮乏，需要进一步研究已知SLE血管炎患者的中风相对风险。这对年轻SLE患者（<50岁）尤为重要，因其具有更高的中风相对风险。