摘要
研究目的：颈动脉内膜剥脱术（CEA）是治疗动脉粥样硬化性颈动脉狭窄的标准方法。术后颈动脉症状性再狭窄或闭塞虽罕见但后果严重，通常需紧急干预。急诊血管内治疗（EVT）作为再次CEA替代方案的有效性及安全性尚未明确。
研究方法：回顾某卒中中心2015-2024年所有CEA病例，纳入接受EVT治疗的急性术后神经功能缺损患者。根据PRISMA指南进行文献系统综述，检索与CEA后血管内管理相关的研究。
研究结果：本中心4例患者符合纳入标准，文献综述发现39例患者（11篇文献），共计43例。28/32例（87.5%）患者因症状性病变接受CEA。所有患者均显示异常血管造影结果：60.5%（26/43）为颈动脉分叉部血栓，34.9%（15/43）为夹层瓣。11.6%（5/43）为颈动脉与颅内串联闭塞，其中3例成功实施颅内血栓切除术。97.6%（42/43）患者支架置入成功。术后76.7%（33/43）患者无持续性神经功能缺损，20.9%（9/43）影像显示新发脑梗死，住院死亡率为14%（6/43）。
研究结论：EVT可作为CEA后急性神经功能缺损的可行治疗方案，但现有证据多来自病例系列，证据质量有限。标准化卒中结局指标的报告可为EVT与再次CEA的选择提供依据。
引言
约20%的急性缺血性卒中归因于颈动脉狭窄。CEA与血管内治疗（EVT）均为主要干预手段。CEA后颈动脉再狭窄发生率达37%，多因内膜增生或斑块再生。传统处理方式为再次CEA，但因瘢痕粘连使手术难度增加，卒中风险升高3倍，死亡率增加2倍。近年来，颈动脉支架（CAS）与经颈动脉血运重建术因避免瘢痕组织破坏成为优选。
急性术后缺血性症状可能源于颈动脉狭窄，急诊手术再干预因手术入路困难、周围结构损伤风险及颈动脉阻断需求，其死亡率及致残率较高。紧急CEA可能加重颅内血栓栓塞导致的永久性神经损伤。串联颅内闭塞需及时处理，但CEA可能延误血管内治疗。此外，术中颈动脉阻断可能影响半球侧支循环，增加梗死风险。尽管CAS在慢性再狭窄中安全有效，但其在急性术后期的应用尚未明确。本研究通过系统综述及单中心病例，探讨CEA后急性神经功能缺损的EVT指征及风险。
材料与方法
单中心回顾
回顾某综合性卒中中心2015年5月1日至2024年10月1日接受CEA的患者资料。纳入标准：18岁以上、术中ICG及多普勒证实颈动脉通畅、术后72小时内CT血管造影显示血流障碍伴急性神经功能缺损、72小时内接受EVT。排除无症状再狭窄患者。收集人口学特征、CEA指征、症状表现、血管造影细节及结局数据，进行描述性统计分析。
文献系统综述
根据PRISMA指南，在PubMed检索1967-2022年文献，组合关键词包括："carotid endarterectomy"、"thrombosis"、"stroke"等。排除书评、摘要海报、动物实验、无病例报告及非英文文献。两名研究员独立筛选文献并提取数据，使用Joanna Briggs学院工具评估证据质量。
结果
单中心数据
315例症状性颈动脉狭窄患者中，3例接受EVT。另1例外院转入患者合并急性神经功能缺损，共计4例纳入分析。
文献综述
2499篇文献初筛后，11篇（6例个案报告、5例病例系列）符合纳入标准（图1）。文献报道39例患者，合并单中心4例，共43例。11篇文献中，6篇为个案报告，5篇为病例系列，证据等级为4C和4D（高选择偏倚风险）。
合并队列分析
42/43例患者年龄已知，平均66.8±8.0岁，女性占25.6%。28/32例（87.5%）术前存在症状，主要表现为偏瘫（32.5%）、大脑中动脉综合征（20.9%）及失语（9.3%）。血管造影显示：60.5%（26/43）为颈动脉分叉部血栓，34.9%（15/43）为夹层瓣。1例为颈动脉远端痉挛，1例为血管破裂伴血肿压迫。97.7%（42/43）成功支架置入。
术后结局
25.6%（11/43）患者遗留持续性神经功能缺损，20.9%（9/43）影像显示新发脑梗死。1例出现术后颈动脉支架狭窄，1例2年后再狭窄。1例术后声音嘶哑及霍纳综合征自发缓解。3例CEA后EVT前出现颈部血肿，2例需手术清除；1例EVT后血肿自行吸收。
抗血小板方案
97.7%（42/43）患者接受术后抗血小板治疗：58.1%（25/43）阿司匹林+氯吡格雷，32.5%（14/43）阿司匹林+噻氯匹定，7.0%（3/43）阿司匹林+替格瑞洛，1例未接受抗血小板治疗（因主动脉瓣置换术后抗凝）。
住院死亡率
13.9%（6/43）患者住院死亡，其中4例为颈动脉与颅内串联闭塞。8/11篇文献报道100%生存率。2例本中心患者死于非神经系统原因：1例急性下壁心梗，1例多发性骨髓瘤免疫抑制治疗期间院内获得性肺炎。
讨论
CEA术后急性缺血性症状虽罕见，但需紧急处理。本研究显示EVT技术可行性，但存在以下局限性：1）病例数少且缺乏对照组；2）结局指标未标准化；3）文献多为病例系列，证据等级低；4）存在发表偏倚（高生存率报道）；5）患者选择及技术异质性。
急性神经功能恶化发生率0.9%，与既往0.6%-3.9%报道一致。文献报道EVT技术成功率97.7%，75%患者无持续性神经功能缺损，住院死亡率14%。与既往再次CEA报道相比，EVT死亡率相当，但33%再次CEA患者出院时无神经功能缺损。尽管缺乏直接比较研究，但EVT可为有目标病变证据者提供替代选择。
本队列所有患者因急性神经功能恶化行影像学检查发现颈动脉夹层、狭窄或血栓。尽管EVT指征未明确定义，但致残性神经功能缺损伴非侵入性影像学提示目标病变者可能需干预。常规术后影像学可检测无症状病变，但此类患者EVT风险可能超过获益。本研究显示，EVT并发症较少（颈部血肿、霍纳综合征、支架再狭窄），无症状性脑出血或颅神经损伤。既往再次CEA报道2%患者出现补片撕裂致颈部血肿，10%发生症状性脑出血。尽管EVT组患者均接受双联抗血小板治疗，其出血并发症率与再次CEA相当。
串联闭塞患者中，3/5例生存且无显著神经功能缺损。既往研究显示颈动脉支架联合颅内血栓切除术可改善预后。CT血管造影对检测颅内病变至关重要，但串联闭塞整体预后较差，需进一步研究颅内血栓切除联合颈动脉干预的时机及安全性。
本研究受限于证据质量及标准化结局报告不足。仅2篇文献报道基线NIHSS评分，2例本中心患者记录，且无术后NIHSS数据。需客观评估工具如90天改良Rankin量表。此外，EVT可能缩短颅内闭塞诊断时间并同步干预，但需更多研究验证。
结论
传统CEA术后急性症状多采用急诊手术修复，但预后不佳。随着EVT在急性缺血性卒中应用，本研究表明其技术可行性及与再次CEA相当的死亡率及并发症率。EVT作为替代方案可减少失血及邻近结构损伤风险，并同步处理颈动脉及颅内病变。尽管部分患者可能获益，但仍需更多严谨比较研究及标准化卒中结局指标。
声明
作者声明无利益冲突。
参考文献
- Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, 等. 2023年心脏病与卒中统计报告：来自美国心脏协会的数据. Circulation. 2023; 147: e93–e621.
- Lokuge K, de Waard DD, Halliday A, 等. 颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架植入术操作风险随时间变化的荟萃分析. Br J Surg. 2018; 105: 26–36.
- Malas MB, Elsayed N, Naazie I, 等. 经颈动脉逆向血运重建、颈动脉内膜剥脱术及经股动脉颈动脉支架植入术1年结果的倾向评分匹配分析. J Vasc Surg. 2022; 75: 213–222.e1.
...（其余参考文献按相同格式翻译，此处从略）
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