血管内血栓取出术（Endovascular clot retrieval, ECR），也称为机械取栓术（mechanical thrombectomy, MT）或血管内血栓切除术（endovascular thrombectomy, EVT），在表现为大血管闭塞（LVO）的患者中应用日益广泛，特别是那些具有较大缺血半暗带且可能进展为缺血性脑卒中的患者。要取得成功，需要仔细的患者选择以及专业的培训和设备。
本页内容：
- 历史
- 患者选择
- 禁忌症
- 操作步骤
- 并发症
- 治疗效果
- 相关文章
- 参考文献
历史
自2005年以来，人们一直在探索血管内血栓取出术在缺血性脑卒中中的疗效，初期试验结果令人失望。这归因于无法通过影像学确认大血管闭塞，同时设备开发不充分和治疗延误。2015年，多项随机对照试验发表，显示与单独采用药物（保守）治疗相比，接受ECR治疗的因大血管闭塞导致的急性缺血性脑卒中患者临床结局得到改善。由于这些试验的结果，ECR现已成为前循环大血管闭塞性脑卒中的标准治疗方法。
患者选择
- 由前循环大血管闭塞引起的急性缺血性脑卒中
- 有可靠证据支持在症状发作后6小时内使用
- 越来越多的证据支持6小时后使用，包括长达24小时及大梗死核心体积的患者
- 由后循环大血管闭塞引起的急性缺血性脑卒中取决于临床医生根据当地指南的判断，尽管有几项积极的随机临床试验证实其有效性
- 由中血管闭塞（MeVO）引起的急性缺血性脑卒中试验结果为阴性，表明血管内血栓取出术并不优于最佳药物治疗，尽管当地医疗机构的实践可能有所不同
禁忌症
- 初始非对比CT显示颅内出血
- 大梗死核心且无明显半暗带（即无可挽救的脑组织）
- 需注意，大梗死核心本身可能不是禁忌症，两项随机临床试验使用了梗死核心体积>50 mL的标准
- 各种患者因素（如发病前功能状态、预先指示等）
操作步骤
术前评估
非对比增强CT用于排除出血，CT血管造影用于确定大血管闭塞。或者，MRI和DSA也可显示闭塞，但由于大多数机构难以及时获得MRI，前者较少用于此目的。CT灌注对于确定梗死核心和半暗带大小也很重要，特别是在6小时后进行的病例中。
血管造影成像还可以：
- 评估侧支血管，这在某些情况下有助于预测结局
- 评估血栓闭塞模式（例如，血栓弯月征的存在、提示潜在颅内动脉粥样硬化性疾病的锥形外观、截断外观或轨道征）
体位/房间设置
患者体位
研究表明，术前平躺（0°）优于30°倾斜。
设备
- 支架取栓器
- 抽吸装置
- 球囊引导导管
- 微导管
技术
麻醉
可采用镇静或全身麻醉。一项针对由大血管闭塞导致缺血性脑卒中的患者的随机对照试验发现，全身麻醉比中度镇静具有更好的结局。
术中抗血小板治疗
在某些情况下，如串联病变或症状性颅内动脉粥样硬化性疾病，可能需要在手术过程中立即抑制血小板。这种需要主要源于支架置入的必要性和相关的内皮损伤风险。在这种情况下，可使用静脉注射P2Y12抑制剂（如坎格雷洛）或静脉注射GP IIb/IIIa抑制剂（如替罗非班）等抗血小板治疗。
术后护理
虽然成功的技术性血栓取出至关重要，但适当的术后护理也对避免并发症至关重要。
血压控制
避免血压过高对于降低继发性出血风险很重要。在ECR/溶栓治疗后的急性期，建议目标血压<185/110 mmHg，然而，强化降压（例如收缩压<140 mmHg）可能有害。
如果已治疗严重的颈动脉狭窄（即串联病变），则可能需要更积极的血压控制，以避免脑过度灌注和出血的可能性。然而，很少有普遍认可的指南，所选择的目标将根据术前血压、抗凝治疗、ECR前溶栓治疗、预期梗死大小以及各种其他因素而有所不同。
穿刺部位
通常需要对腹股沟穿刺部位进行神经血管观察和卧床休息。由于并发症率较低，越来越多地采用桡动脉入路。
抗凝治疗
在各种情况下，抗凝治疗可能需要在血栓取出后不久重新开始（例如，用于心房颤动的抗凝治疗）。其时机需根据具体情况确定，涉及平衡延迟抗凝导致的血栓栓塞并发症风险与增加脑出血风险之间的权衡。
并发症
总体并发症发生率约为15%。并发症包括：
- 颅内出血（<8%）
- 实质性（5%）
- 蛛网膜下腔
- 栓塞至新区域
- 血管损伤
- 血管穿孔（1-5%）
- 动脉夹层
- 动脉 telescoping
- 血管痉挛
- 颅内狭窄
- 血管入路部位并发症
- 腹股沟血肿（2-11%）
- 腹膜后血肿（<6%）
- 眼眶梗死综合征（1-2%）
- 死亡
治疗效果
支架取栓器和抽吸策略，特别是当与球囊引导导管结合使用时，在疗效和安全性结果方面始终优于单独使用支架取栓器和接触抽吸技术。添加球囊引导导管显著提高了首次通过效果。
技术结果使用mTICI评分进行分级。ECR是治疗影响前循环的缺血性脑卒中的高度有效方法，改善功能结局所需的治疗人数（NTT）为2.6。在一项针对6小时内进行的前循环ECR的荟萃分析中，46%接受ECR治疗的患者实现了功能独立（90天时改良Rankin量表（mRS）0-2分），而最佳药物治疗组为27%。ECR在后循环脑卒中中的效果参差不齐，试验显示与最佳药物治疗相比，功能结局有积极和消极两种结果。
对于由感染性心内膜炎引起的继发性LVO患者，ECR也有效，但这些患者的结局往往更差。
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