摘要
尽管在二级预防方面取得了进展，但急性心肌梗死(AMI)后仍会发生不良心血管事件。急性和持续性炎症是残余心血管风险的促成因素，其对复发事件和死亡的预测能力比低密度脂蛋白胆固醇更强。AMI后的炎症反应是一个精细调控的多阶段过程，始于促炎阶段，随后是修复阶段。其调控的紊乱会导致持续性低度炎症和更差的临床结局。调节炎症已成为一种有前景的二级预防策略，多种药物的疗效和安全性测试结果存在冲突。最近，新方法重新激发了对AMI后抗炎策略的兴趣。然而，在潜在的类别效应、药物选择、患者选择和最佳给药时机方面，关键知识缺口仍然存在。本综述提供了AMI后炎症机制的最新全面概述，并批判性地评估了围绕心血管二级预防的抗炎治疗的不断发展的临床证据。
炎症在斑块形成和不稳定中的作用
炎症是动脉粥样硬化的主要驱动因素，由免疫细胞、血管成分和代谢应激因素之间复杂的相互作用维持，这些因素既涉及斑块的形成或进展，也涉及晚期并发症，如斑块破裂和血栓形成。升高的低密度脂蛋白(LDL)胆固醇，尤其是氧化修饰后，通过激活先天免疫系统引发炎症级联反应。巨噬细胞通过清道夫受体摄取氧化LDL。
靶向炎症的药物
尽管靶向AMI后炎症的生物学原理令人信服，但确定治疗靶点、最佳时机和候选患者具有挑战性。因此，在保留修复反应的同时抑制有害炎症仍然是一个未满足的治疗前沿。已对几种抗炎药物在动脉粥样硬化性心血管疾病、AMI或两者中进行了研究，其中秋水仙碱研究最为广泛。尽管这些药物具有相同的目标，即减轻炎症负担，但它们的作用机制和临床效果各不相同。
抗炎治疗的安全性考虑
靶向AMI后的炎症具有固有的挑战和限制，在处理抗炎治疗时需要仔细考虑。一项大型荟萃分析汇总了来自28项AMI后二级预防抗炎治疗试验的44,000多名患者，未报告严重不良事件的增加，胃肠道不耐受仍然是最常见的不良信号。然而，存在一些理论风险，可能会损害关键的免疫防御机制，特别是在感染风险较高的患者群体中。
AMI后抗炎治疗的患者选择、时机和剂量
关键研究越来越多地支持AMI后使用抗炎治疗，表明其具有降低残余心血管风险的潜力。炎症在动脉粥样硬化的发病机制中起着关键作用，在某些情况下可能导致斑块破裂或血栓形成；然而，它作为大多数急性冠脉综合征(ACS)事件的主要因果驱动因素的作用仍有争议。尽管一些患者，特别是那些高敏C反应蛋白(hs-CRP)升高或全身炎症标志物水平较高的患者，可能从抗炎治疗中获益更多，但确定最佳治疗人群仍需个体化评估。
当前指南
秋水仙碱在欧洲心脏病学会(ESC)的心血管疾病预防指南中被推荐，特别是当其他风险因素控制不足或在最佳治疗下发生复发性心血管事件时（IIb类，证据水平A）。这一低等级推荐已在最新的ESC ACS指南、慢性冠脉综合征(CCS)患者管理的美国指南以及最新的ACS美国指南中得到确认。
炎症假说的争议和局限性
尽管动脉粥样硬化的炎症假说日益受到关注，但关于抗炎药物的现有知识并不一致，有时存在争议，这限制了它们在临床实践中的应用。尽管一些试验产生了积极结果，但其他试验显示的结果不太令人鼓舞，例如CANTOS试验，该试验表明IL-1β抑制可适度降低缺血事件（风险比: 0.85），但伴随着安全问题和高成本。
进行中的试验
多项随机试验正在进行中，旨在解决关键的未解决问题，包括疗效与安全性之间的平衡，以及根据炎症负担、ACS亚型和合并症选择理想候选人的过程。重要的是，尽管许多正在研究的抗炎药物旨在广泛减少炎症，并主要设计用于靶向血管炎症和动脉粥样血栓形成，但现在越来越多的试验正在探索更特异性的炎症靶点。
临床展望和未来方向
尽管多项研究表明，减少全身炎症可能会改善心血管结局，但关于涉及的具体炎症通路、最可能受益的患者人群、治疗时机和持续时间以及抗炎干预的长期安全性等关键问题仍然存在。
CANTOS试验表明，卡那单抗(canakinumab)可使心血管事件适度但统计学显著减少15%，这一效果证实了炎症在心血管事件中的因果作用。
结论
关于AMI后炎症作用的证据正在积累，从斑块进展和不稳定到心肌损伤扩大和不良左心室重构。因此，抗炎药物已被广泛研究以解决残余心血管风险。迄今为止，秋水仙碱是唯一被指南推荐的抗炎药物，尽管最近的CLEAR试验因其结果与先前发现相矛盾而引发了怀疑。未来研究需要更深入地了解炎症过程的复杂性，确定最有效的治疗靶点，并识别最可能从特定抗炎策略中受益的患者亚群。
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