验尸官警告，针对痴呆症患者的养老院需要改革废弃手术手套的处置流程，此警告源于一名养老金领取者的死亡事件。玛格丽特·威尔逊于2022年8月10日去世，当时她从橡树岭养老院浴室内的带盖脚踏式垃圾桶中取出废弃手套并误吞。
这位83岁的老人患有痴呆症和阿尔茨海默病，自2022年5月起居住在巴利纳欣奇的这家养老院。当天早些时候，工作人员发现威尔逊女士撕下杂志页面放入口中，这是她首次被观察到将异物放入嘴中。据贝尔法斯特直播报道，这位养老金领取者以在养老院走廊游荡著称，且晚间常显不安，这是痴呆症公认且常见的症状。
2026年5月7日，贝尔法斯特拉甘赛德法院的死因调查听证会上，验尸官公布了对威尔逊女士死亡的调查结果。威尔逊女士的儿子安德鲁·威尔逊在听证会上形容母亲是"坚毅的人"，"广受认识和尊重"。他表示家人对橡树岭养老院的护理服务满意，"总体对其安置感到安心"。
时任橡树岭养老院经理凯莉·基尔帕特里克向验尸官陈述， staffing levels were determined in accordance with guidelines issued by the Regulation Quality Improvement Authority (RQIA)。2022年8月10日晚间当班人员共三名：一名护士和两名医疗助理负责整层楼面的夜班工作，夜班自晚上8点开始。
医疗助理路易丝·威尔逊称，在接班前观察到威尔逊女士在走廊踱步，并发现她撕下杂志页面放入口中。验尸官指出，路易丝对此事件的处理"恰当"，她及时向当班护士巴扎报告了情况。但验尸官表示，"尚不清楚"巴扎护士在得知威尔逊女士吞食杂志页面后"立即采取了哪些措施"。巴扎在评估表中记录了该事件，但验尸官发现似乎没有进行环境评估或记录审查。
巴扎护士向死因调查庭表示，由于威尔逊女士此前无吞食异物史，直至死亡当天才首次出现此行为，因此"没有机会"修改其护理计划以标注相关风险。听证会获悉，巴扎护士后来发现威尔逊女士倚靠在养老院一楼护士站外的栏杆上，他协助她坐到附近椅子后，她"迅速失去反应"。
验尸官确认他恰当地启动了紧急警报器并向同事呼救，立即引来两名护理助理和一楼当班护士。他还联系了紧急救援服务。威尔逊女士被移至地面进行心肺复苏，验尸官确认路易丝·威尔逊将死者头部后仰检查气道时，发现其喉咙深处有蓝色异物。路易丝随后取出的物品被确认为一副蓝色手术手套，其卷曲状态显示是相互套叠后被取出的。
尽管无法确切判定威尔逊女士从何处获取废弃手套，验尸官"综合判断"认定这些手套是从养老院一楼浴室的带盖脚踏式垃圾桶中取出的。养老院工作人员持续进行"相当长时间"的心肺复苏并使用了除颤器。威尔逊女士入住橡树岭养老院前，其档案中已标注"不进行心肺复苏"指令，但无法确认该指令是否仍然有效。
验尸官指出，工作人员实施的抢救措施"适当、合理且必要"，鉴于这"不能被视为自然发生的事件"。在养老院工作人员和急救人员持续抢救后，威尔逊女士的生命于2022年8月10日晚11时20分被宣告终结。验尸官认定其死因为手术手套导致的窒息。
威尔逊女士去世后，橡树岭养老院已将手术手套存放在走廊的带锁储物柜中，仅可通过磁卡开启。验尸官肯定此举降低了风险，但强调废弃手套的"处置流程仍未改变"，继续使用脚踏式垃圾桶丢弃。
验尸官要求对此流程进行修改，并计划致函相关机构以强调此风险。她表示："我承认当前做法符合区域医疗废弃物处置规范，且对感染控制确有必要。但完全可能再次发生此类事件——养老院居民从垃圾桶取出物品放入口中，可能导致窒息甚至死亡。因此我将致函卫生部和RQIA监管机构，附上本调查结果，重点指出脚踏式垃圾桶作为废弃物处置系统存在的风险，特别是对痴呆症患者，并敦促他们在收治痴呆患者的居住单元中采用更安全的废弃物处置方法。"
验尸官在结束死因调查时向威尔逊女士家属表达了哀悼。
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