亚洲视角下的心房颤动管理：来自COOL-AF注册研究的启示

心房颤动(AF)是临床实践中常见的心律失常。多种疾病与AF的发展相关，包括高龄、高血压、糖尿病、冠状动脉疾病和瓣膜性心脏病。本文重点介绍亚洲视角下的AF管理，基于COOL-AF注册研究的证据。

AF仍然是全球发病率和死亡率的主要贡献因素。尽管用于卒中预防的口服抗凝剂(OACs)的使用有所增加，但显著的残余风险仍然存在。为改善临床结果，建议对AF患者采用综合管理策略，如心房颤动更好照护(ABC)路径。

亚洲AF管理存在若干未满足的需求。尽管已发布许多AF管理指南，但在许多亚洲国家，特别是在中低收入地区，这些指南在真实临床实践中的实施似乎不足。大多数限制与医疗资源不足、缺乏成本效益证据、报销问题以及心律失常专家、药物和手术的有限可用性有关。

心房颤动流行病学

流行病学数据显示，西方成人人群中AF的患病率约为1%至2%，而在亚洲人群中约为0.7%至1%，大约比西方人群低50%至70%。然而，由于亚洲人口规模更大，亚洲AF的总体负担超过西方国家。据估计，到2050年，将有约4900万亚洲男性和2300万亚洲女性患有AF，约为美洲AF人口的12倍。

泰国在全国17个省份进行的国家健康检查调查(NHES)发现，30岁及以上个体中AF的患病率为每1000人3.6例。AF患病率随年龄增长而增加，在65岁及以上的泰国人中，患病率上升至1.9%至2.8%。

亚洲心房颤动管理：来自COOL-AF注册研究的见解

在泰国建立AF注册研究的动机源于华法林作为主要OAC的广泛使用及其使用相关出血并发症的频繁观察。先前的研究报告显示，与非亚洲人群相比，亚洲人群中颅内出血(ICH)的发生率更高，这凸显了需要地区特异性数据来指导临床实践。

COOL-AF注册研究由一群对改善AF管理有共同兴趣的心脏病专家发起。该项目获得了泰国卫生系统研究所和泰国心脏协会的资金支持。它涉及泰国所有地区的27家医院，其中约一半是附属大学的机构。

在2014年至2017年期间，该注册研究共纳入3,461名被诊断为非瓣膜性AF的患者。主要目标是评估接受华法林治疗患者的INR控制质量、评估抗血栓治疗模式并确定临床结果。患者每6个月随访一次，最长随访3年。评估的关键临床结果包括全因死亡率、缺血性卒中或系统性栓塞(SSE)、大出血(包括ICH)和心力衰竭。

来自COOL-AF注册研究的新发现

我们从COOL-AF注册研究中得出的关键发现和信息如下：

不良临床结果发生率高：死亡、SSE、大出血、ICH和心力衰竭的发病率(95% CI)分别为每100人年4.21(3.80-4.65)、1.51(1.26-1.78)、2.27(1.97-2.61)、0.78(0.61-0.98)和2.84(2.49-3.21)。
亚洲人群中较高的出血风险：与非亚洲人群相比，亚洲患者的大型出血和ICH发生率更高。
华法林的有限临床净获益：由于大出血发生率高，与直接口服抗凝剂(DOACs)和不使用OAC相比，华法林表现出负面的临床净获益，除非患者的治疗范围内时间(TTR) > 65%。值得注意的是，只有约30%的接受华法林治疗的AF患者达到了这一目标。
综合管理改善结果：全面的AF管理——不仅仅是卒中预防——与改善的临床结果相关。
持续重新评估的重要性：定期重新评估风险因素和治疗策略比单次、一次性评估更为重要。
亚洲人群中的卒中风险预测：CHA2DS2-VA评分对亚洲人群的卒中风险预测有用，且不劣于CHA2DS2-VASc评分。

COOL-AF第二阶段

在第一阶段获得的见解基础上，COOL-AF（抗血栓治疗和心房颤动患者临床结果队列）第二阶段项目以更广泛的目标启动。其主要目标是研究抗血栓治疗模式的变化及其与临床结果的关联。其他目标包括：1)验证使用第一阶段数据开发的临床结果预测模型；2)调查标签外DOAC剂量的流行率及其对患者结果的影响；3)评估虚弱程度及其与临床终点的关联。

第二阶段的一个重要扩展是计划评估泰国农村医院的AF管理。这些地区面临独特的挑战，包括药物可用性有限、基本实验室检测获取受限、社会经济和保险障碍，以及患者对AF及其并发症的健康素养水平不同。通过COOL-AF第二阶段注册研究和农村医院数据，我们旨在深入了解现有治疗差距和系统性障碍。最终目标是生成证据，以支持在全国范围内实现公平、循证的AF照护改进。

COOL-AF研究的结果不仅描述了泰国AF药物使用情况，还为AF管理指南的制定提供了证据。随后的COOL-AF分析证实，DOACs在疗效、安全性和成本效益方面优于华法林。

推广综合AF照护

我们倡导对AF患者进行全面、综合的照护，强调综合管理的重要性。这种方法基于ABC路径，包括：

A：避免卒中（卒中预防）；
B：更好症状管理；和
C：心血管和合并症风险管理。

对COOL-AF注册研究数据的分析表明，与不遵守ABC路径相比，遵守ABC路径与全因死亡率、SSE、大出血、ICH和心力衰竭分别降低41%、34%、11%、27%和55%相关。此外，随着时间的推移重新评估ABC路径依从性比仅在基线评估更能改善风险分层。

2021年亚太心律学会(AF)管理指南强调通过ABC路径进行综合照护，与2020年欧洲心脏病学会(AF)管理指南的建议一致。两项指南都引用了一项包括超过285,000名AF患者的荟萃分析，该分析表明ABC依从性与全因死亡率降低58%、缺血性卒中降低45%和大出血降低31%相关。值得注意的是，该荟萃分析中包含的大多数数据来自非亚洲人群。

尽管ABC路径已被证明有益，但在亚洲人群中，死亡率、SSE和大出血的降低似乎不如非亚洲人群显著。COOL-AF分析进一步表明，A、B和C依从组的事件减少幅度相似。在个别结果中，全因死亡率与ABC依从性相关的改善最为显著。

COOL-AF与其他亚洲AF注册研究的抗血栓治疗和结果比较

我们将COOL-AF注册研究的发现与其他主要亚洲AF注册研究的结果进行了比较，即FUSHIMI AF(2011-2012)、SAKURA AF(2013-2015)、China AF(2011-2014)、Japanese GARFIELD AF(2010-2016)和KERALA AF(2016-2017)。OAC使用率分别为COOL-AF 75.4%、FUSHIMI AF 54%、SAKURA AF 100%(OAC是纳入标准的一部分)、Chinese GARFIELD AF 37.5%、Japanese GARFIELD AF 86.5%和KERALA AF 65.8%。DOACs使用率分别为6.7%、10%、51.7%、0.5%、67.9%和7.6%。全因死亡率分别为每100人年4.17、6.42(女性)、5.16(男性)、2.1、2.3、2.13和16.48。SSE发生率分别为每100人年1.5、2.46(女性)、2.39(男性)、1.5、1.2、1.26和2.72。大出血发生率分别为每100人年2.26、4.2(女性)、3.56(男性)、1.5和0.32，对应COOL-AF、FUSHIMI AF、SAKURA AF和Japanese GARFIELD AF。总体而言，死亡率和SSE发生率与非亚洲人群观察到的相当；然而，亚洲患者的大出血发生率更高。

农村地区的心房颤动

我们计划研究泰国农村医院AF患者的管理。该项目将确定农村AF照护中的挑战，包括药物供应有限、血液检测获取受限、经济约束、保险覆盖不足以及患者对疾病及其并发症理解不足。综合ABC照护路径将作为减少AF相关并发症、改善患者生活质量并提高整体社区健康结果的框架。

广泛采用DOAC的潜在事件减少量和成本效益的定量估计

根据COOL-AF数据，与华法林相比，使用DOAC预防SSE或大出血的净临床获益所需治疗人数(NNTnet)为27。这意味着用DOAC代替华法林治疗27名AF患者将预防1例SSE或大出血事件。根据全球疾病负担估计，东南亚30岁以上人口中约有242万AF患者。根据COOL-AF数据，约92%的AF患者有资格接受OAC，对应223万名中高风险缺血性卒中的个体。如果所有符合条件的OAC患者都用DOAC而不是华法林治疗，估计可预防82,593例SSE或大出血事件。

从卫生经济学角度看，基于COOL-AF数据的成本效益分析表明，在真实世界临床实践中，DOAC比华法林更具成本效益，每质量调整生命年(QALY)的增量成本效益比为3,716美元。考虑到泰国每QALY 4,607美元的支付意愿阈值，与华法林相比，DOAC是一种成本节约策略。在收入较高的国家，由于支付意愿阈值更高，DOAC预计比华法林更具成本效益。

影响和政策意义

以下发现对泰国的临床实践和卫生政策具有重要意义：

鼓励更广泛采用DOAC：COOL-AF研究表明，在泰国AF患者中，DOAC在疗效和安全性方面优于华法林。然而，只有8.9%的患者接受了DOAC治疗。政策应促进更广泛使用DOAC，这得到了证明对患者、医疗服务提供者和支付方都有益的成本效益分析的支持。
优化华法林使用者的INR目标：COOL-AF研究结果表明，华法林治疗的最佳INR水平为70岁以下患者的2.0至3.0，70岁及以上患者的1.5至3.0。
劝阻不适当的抗血小板使用：抗血小板药物不应用于AF患者的血栓预防，因为它们无效，并且在没有指征的情况下与抗凝剂联合使用会增加死亡风险。然而，COOL-AF数据显示，约90%使用抗血小板治疗的AF患者使用没有适当的临床依据。
改进华法林管理系统：COOL-AF研究已导致多家医院改进华法林诊所管理（现为抗凝诊所），从而改善INR控制和患者结果。
支持将DOAC纳入国家基本药物清单：COOL-AF关于DOAC临床优势和成本效益的证据为近期将其纳入国家基本药物清单提供了坚实基础。
指导国家AF管理政策：COOL-AF的研究结果将在塑造泰国AF管理指南方面发挥关键作用，促进在所有医疗环境中基于证据、以患者为中心的照护。