Liz Scherer
2025年07月25日
当患者进入老年护理阶段时，治疗相关的副作用、多重用药、合并症和预期寿命等问题变得至关重要。
对于正在使用胰岛素和/或磺脲类药物的老年2型糖尿病（T2D）患者而言尤其如此——这些经典老药虽然能有效控制血糖，但会导致显著的医源性低血糖风险，这是该人群中主要的可预防治疗并发症之一。
"我们对糖尿病护理的认知存在空白，因为传统模式强调严格的血糖、血压和胆固醇控制。但当患者进入七、八、九十多岁后，这种模式就会瓦解，治疗目标开始改变"，加利福尼亚北部凯撒医疗集团研究科学家理查德·格兰特医生（公共健康硕士）指出："需要从对所有人严格控制的模式，转变为根据患者个体情况调整的控制模式。"
他表示，关键在于改善糖尿病药物的减量管理（即降低剂量和/或频率，或停用潜在有害药物）。格兰特是这项随机研究的首席作者，该研究评估了两种改善糖尿病药物减量管理的策略，研究对象为450名初级护理患者（平均年龄79岁，标准差4.0岁），平均糖化血红蛋白A1c为7.5%（标准差1.1%）。其中一组初级护理医师接受了基于证据和案例的教学辅导，而分配给这些医生的研究参与者则收到了健康生活方式指导材料（如筛查提醒、饮食建议）。
严重低血糖在老年患者中的情况
"干预的直接目的是鼓励减少药物使用。我们发现，在6个月随访中，让患者参与讨论可使药物减量比例达到单纯教学组的近两倍（15.8% vs 9%）"，格兰特表示。
不仅医源性低血糖被视为首要可预防的治疗并发症，它还与显著的负面健康后果相关联。
"它会导致意识混乱，人们可能发生事故伤及自己或他人"，梅奥诊所内分泌学家潘卡·沙阿医生指出："低血糖还可能引发心律失常和突发心脏死亡。"
沙阿补充道："首次低血糖发作后的死亡风险非常高，这预示着未来可能再次发生或出现其他问题。"
因严重低血糖入院的T2D患者还面临住院死亡率升高、反复住院和代谢控制恶化风险增加。
虽然在访视前增加患者干预措施并未显著降低自我报告的低血糖发生率（6个月时两组间无差异），但该策略使医源性低血压相关住院率降低（尽管未达统计学显著性）。
确定减药对象的临床考量
格兰特指出，目前没有统一的减药路径或算法。但研究结果表明"让患者参与讨论可使药物减量比例达到单纯教学组的近两倍"，突显了共同决策的重要性。
"为老年患者确定个体化A1c目标并非易事"，约翰霍普金斯医学院内分泌科副教授、糖尿病预防和教育联合医学总监内斯托拉斯·马西欧达基斯医生解释道。
他指出，美国糖尿病协会指南建议，对于具有复杂健康问题的老年患者，A1c目标应低于8%，但未对预期寿命有限的极端复杂病例提供具体指导。
沙阿医生指出，挑战在于75岁以上人群的功能状态和整体健康状况差异显著。对于一个活跃、健康且仅有极少合并症、预期寿命较长的76岁老人来说，持续血糖控制的益处可能超过低血糖风险。
"问题变为'我应该对哪些人减少治疗强度？如何选择这些人？我认为我们缺乏严谨的证据和工具来指导决策'，马西欧达基斯坦言。
沙阿补充道："让我们明确一点，对于曾因药物出现过并发症、血糖控制过好以至于可能发展为低血糖或药物并发症，或预期寿命低于15-20年的患者，我们绝对应该进行减药。"
临床实践挑战
虽然访视前的患者动员策略可能有助于促进药物讨论并促使医生考虑减药，但最大的挑战往往来自患者本身。在相关社论中，约翰霍普金斯医学院助理教授斯科特·皮拉医生指出，老年糖尿病患者对减药可能存在抵触情绪。
"有些患者几十年来被教育要将A1c控制在7%以下，因此当实践模式改变时，他们会产生抵触心理。与患者讨论这种改变并非易事"，马西欧达基斯表示。
他建议："如果我们从两个角度切入——使用更安全的新型药物（如SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂及双效GLP/GLP-1受体激动剂）进行心血管保护，就能更容易证明转换药物的合理性。"
但马西欧达基斯也指出："对于本身BMI较低的老年患者是否适用这些药物仍存在争议。因此可能需要利用连续血糖监测数据，通过电子病历中的警报功能来促进讨论。"
尤其是在时间紧迫的初级护理环境中，如何实现这些讨论是摆在面前的难题。
沙阿强调："我们需要重新评估患者是否需要继续使用这些药物，减少药物种类并简化治疗方案，特别是当预期寿命下降且副作用风险显现时。每年甚至更频繁地考虑减药都是必要的，特别是当出现副作用时。"
研究由患者中心结果研究协会资助。格兰特、沙阿和马西欧达基斯均声明无相关经济利益冲突。
作者丽兹·谢勒为独立健康/医疗记者，为《Medscape医学新闻》和Medscape全球频道撰写报道。
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